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提高慢性乙型肝炎功能性治愈率的新方法和新策略（完整版）
【摘要】慢性乙型肝炎（
CHB
）是由乙型肝炎病毒（
HBV
）引起的以肝
脏
反复炎性病变为主要特征的疾病，可进一步发展为失代偿期肝硬化、肝癌
或肝衰竭。目前
CHB
的抗病毒治疗药物主要是核苷
（酸）类似物和干扰
素两大类，虽能有效抑制病毒复制，但由于不能破坏共价闭合环状<
/p>
DNA
（
cccDNA
< br>）
，仍面临
HBsAg
清除率低
、停药后易复发等问题，难以实现
功能性治愈（或临床治愈）
。
新型药物及生物制剂的兴起为
CHB
实现功能
< br>性治愈提供新的思路和方向。本文就
CHB
功能性治愈的
新方法及方案作
一阐述。
【关键词】
肝炎，乙型，慢性；肝炎病毒，乙型；功能性治愈；新方法
慢性乙型肝炎（
CHB
）仍是全球性公共卫
生疾病，可进一步发展为肝
硬化、肝癌或者肝衰竭，故需积极采取措施来降低
CHB
进展风险
[1-2]
。
而
CHB
理想的治疗终点是其功能
性治愈（临床治愈）
，即在有限的治疗疗
程后，
HBsAg
、
HBVDNA
持
续不可测，伴或不伴有抗
-HBs
产生，随着时
间推移，肝脏组织病变改善，肝癌发生率减低（不同层次的功能性治愈包
括完全
阻断
cccDNA
转录、
消除
cccDNA
、
完全解决肝损伤和消除肝癌的<
/p>
风险）
[3]
。目前
CHB
抗病毒治疗药物主要是核苷（酸）类似物（
NAs<
/p>
）
和干扰素（
IFN
）
[4]
。
NAs
中短期治疗（
1
～
5
年）可明显降低
HBV DNA
水平，但
HBsAg
清除率只有
3%
< br>～
11%
，且停药后易复发。而
IFN
疗程
有限，且不良反应多，
HB
sAg
清除率仅达
10%[5]
。因此
，
CHB
的功能性
治愈仍是个严峻的挑战。
鉴于
NAs
及
IF
N
单一治疗治愈率较低，抗病毒联合免疫调节治疗已
成为当前国
内外
CHB
治疗的主要研究方案。
国家
“十二五”科技重大专项—
—抗病毒
/
免疫调节治疗提高
HBsAg
阴转率新方案的研究显示，治疗<
/p>
48
周后，
IFN
联合
NAs
、集落刺激因子及乙型肝炎疫苗治疗的
CHB
初治患
者
HBsA
g
阴转率达
10.0%[6]
，而
NAs
经治的
CHB
患者
HBsAg
阴转率
高达
15.83%
，明显高于单一
IFN
或
IFN
联合
NAs
治疗。本文将对
CHB
治疗的新方案，包括
针对直接抗
HBV
新靶点相关药物以及调节患者免疫
状态相关生物制剂作一概述。
一、直接抗病毒治疗
入胞抑制剂
HBV
进入肝细胞是
HBV
与宿主相互作用的第一步，
由包膜蛋白介导，
而前
-S1
结构域是受体结合的关键部位。
李文
辉团队在研究中发现钠
-
牛磺
胆酸盐共
转运多肽（
Na+/taurocholate
cotransporting
polypeptide,
NTCP
）是
HBV
< br>感染肝细胞的功能性受体，能够与前
-S1
区受体结合点
特
异性结合，从而介导
HBV
“入胞”
[7]
。故
NTCP
< br>是阻断
HBV
进入肝细胞的
理想
靶点，而靶向
NTCP
药物被称为
HB
V
入胞抑制剂。因此，
HBV
入胞
抑制剂可能阻止非感染肝细胞中的
cccDNA
从头合成，
在预防母婴传播或
肝移植后再感染方面可能比清
除慢性
HBV
感染者体内的
HBV
更有效
[3]
。
M
yrcludex B
是不可逆
NTCP
阻滞剂，已被证明能有效防止
HBV
在体内
< br>及体外的传播
[8]
。
有研究表
明，
40
例
HBeAg
阴性
CHB
患者
（
HBV DNA
＞
2 000 IU/mL
且无肝硬化
）分别接受
0.5
、
1
、
2
、
5
、以及
10
mg
剂量
的
Myrcludex B<
/p>
治疗
24
周，
最
大剂量
10 mg
治疗组在
12
周后
HBV
DNA
下降超过
1 lgIU/mL
，
明显高于其他治疗剂量组，
且有
55%
实现丙氨酸转
氨酶
（
< br>ALT
）
复常，
但
HBsAg
的血清学水平没有明显改善
[9]
。
尽管
NTCP
阻滞
剂对于已存在的感染效果欠佳，但联合
NAs
、
IFN
或者其他制剂可能
是未来
CHB
治疗的方向。
2.
靶向
cccDNA
治
疗
清除
cc
cDNA
是
CHB
治疗的中心障碍，新
的
cccDNA
合成可以被
NAs
抑制，
但对于已经存在的
cccDNA
则难以清除。
理论上，
靶向
cccDNA
治疗可以清除、降解
cccDNA
或使
cccDNA
功能表达受阻，然而该领域
的努力仍处于初级阶段。
2.1
嵌合核酸内切酶
研究发现，
在核酸内切酶上添加一个
能与
cccDNA
序列特异性结合的
D
NA
锚链多肽，
可形成嵌合核酸内切酶，
能在不影响宿主细胞
DNA
的前
提下
靶向识别并剪切
cccDNA
上的碱基序列。
< br>目前研究最多的是锌指蛋白
核酸酶
（
Zinc-finger protein nucleases, ZFNs
）<
/p>
、
转录激活因子样效应核
酸酶
（
Transcription-activator-like
effectors nucleases
，
TALENs
）
、
RNA
介
导
的
短
回
文
重
复
序
列
（
the
RNA-
guided
clustered
regulatory
interspaced
short palindromic repeats, CRISPR
）以及
CRISPR
相关蛋
白（
CRISPR associated protins, Cas
）核酸内切酶<
/p>
[10]
。
ZFN
二聚体可
以与
HBV
DNA
互补，从而破坏复制。
Cradick
等
[11]
在研究中首次证明
ZFNs
可以在病毒复制的细胞培养模型中破坏
36%
的质粒衍生的病毒序
列。随后
Weber
等
[12]
利用腺病毒载体转导表达
HBV
特异性
ZFNs
，并
在细胞模型中检测其活性，结果发现
ZFNs
能有
效抑制
HBV DNA
复制。
另一种核
酸内切酶
TALENs
利用可识别
HB
V
特异位点的
DNA
结合域将移
码突变引入
HBV
基因，从而抑制
HBV
DNA
复制。
B
loom
等
[13]
报道
TALENs
可靶向识别
S
或
C
开放阅读框，
导致
35%
的
cccDNA
分子突
变。
在体外研究中，
靶向
HBV DN
A
保守区的
TALENs
能够显著降低
病毒蛋白、
前基因组
RNA
和
cccDNA
的水平
[14-15]
。
而
CRISPR/Cas
采用针对
DNA
保守区域的序列特异性的靶向
RNA
，引导核酸酶在此位点切割
DNA
，从
而特异性破坏
HBV cccDNA[16-1
8]
。
Kennedy
等
[19]
在体外试验中发现
CRISPR/Cas<
/p>
核酸内切酶能使肝细胞内的
HBVDNA
降至
1/1
000
，而肝
细胞核内的
cccDNA
降至
1/10
。虽然临床前研究显示嵌合核酸内切酶能
有效降解
cccDNA
，但其具体疗效需进一步深入探讨研究。
2.2
松弛环状
DNA
（
Relaxed
circular DNA, rcDNA
）
-cccDNA<
/p>
转化抑
制剂
Cai
等
[20]
通过研究筛选出两种磺胺类衍生物，即
CCC-0975
以及<
/p>
CCC-0346
，可抑制
rcDNA<
/p>
向
cccDNA
转化，而且可以针对
cccDNA
控
制表观遗传，同时证明
CCC-0975
可降低
HBV
感染的鸭原代肝细胞中的
cccDNA
合成。然而上述药物均在早期研究阶段，具体疗效尚需更多体外
及体内试验进一步评估。
2.3 RNA
干扰（
RNA
interference, RNAi
）靶向抑制
HBV
基因表达
RNA
i
可以直接高度特异性地靶向
HBV
mRNA
转录，明显减少包括
HBsAg
在内的病毒蛋白的产生。
ARC-520
由两个合成的短干扰
RNAs
与
胆固醇组成，
靶向
HBV
RNA
保守序列从而降低
HBV DNA
及病毒蛋白水
平
[21]
。
Wooddell
等
[22]
< br>在临床试验中让长期服用恩替卡韦的
CHB
患者
分别接受不同剂量的
ARC-520
（最高达<
/p>
4 mg/kg
）
，发现
HBeAg
阴性队
列中接受
4
mg/kg
剂量的患者
HBsAg
下降
明显高于其他剂量组；
而在接
受
ARC
-520
相同剂量情况下，
HBeAg
阳性患者
HBsAg
下降较
HBeAg
阴性患者明显，同时在试验中证明
ARC-520
具有良好的耐受性，无严重
的不良反应。
Michl
er
等
[23]
研究显示，表达短发夹
RNA
的腺病毒载体
（
Short
hairpin
RNA-
expressing
adeno-asociated-virus
vector,
AAV-shHBV
）
可针对
HBV
转录中常见的
3
’端，
进而抑制病毒转录及蛋白
表达，而用新的腺病毒
8
载体可获得持久的
HBV
抑制。
N-
乙酰
半乳糖胺
偶
联
siRNA
（
N-acetylgalactosamine-coupled
siRNA,
GAlNAc-siRNAs
< br>）通过肝细胞特异性唾液酸糖蛋白受体干扰基因的表达。
研究表明，
AAV-shRNA
和
GAlNAc-siRNAs
均能抑制
HBV
抗原的表达，
并发现两者在高病毒载量小鼠模型中能够促进治疗性疫苗诱导特异性
CD8+T
淋巴细胞的免疫应答作用
，引起
HBsAg
及
HBeAg
血清学转换，
实现功能性治愈。而且，部分小鼠甚至在停药
5
个月后仍能抑制
HBV
复
制，
同时无明显的不良反应
[24-
25]
。
ARB-1467
能够降低<
/p>
HBV
所有转录
物及抗原，
同时具有较好的安全性和耐受性。
而
AB-452
能降低
HBV RNA
稳定性。
Mani
等
[26]
研究表明，
AB-452
可以降低
HBV RNA
水平，且对
HBV
基因型
A
～
H
均有效。联合下文将提到的
AB-506
，以及
ARB-1467
和
NAs
能产生明显的协同抗病毒作用。
AB-729
是在
ARB-1467
基础上
改善而成的一
种新型
RNA
干扰剂，
对
HBV
基因型
A
～
H
均有活性，
单次
皮下
注射可抑制病毒复制并减少病毒转录，
从而降低
HBsAg
水平。
然而，
其效应具有剂量依赖性，且目
前具体疗效仍处于临床前研究阶段，需要进
一步的数据支持
[2
7]
。
ARO-HBV
可靶向
cccDNA
及整合
DNA
产生的所
有
HBV
转录物。研究表
明，其在小鼠及食蟹猴属中具有良好的耐受性，
每
3
周剂量可达
300
mg/kg
< br>。单次剂量注射可长久降低高病毒载量小鼠
模型中的
HB
V
RNA
、
HBsAg
、
HBeAg
以及血清
HB
V
DNA
水平，且重
复皮下注射的疗
效较单次剂量更佳，并与恩替卡韦具有协同抗病毒作用。
虽然上述药物大多仍在临床前研
究阶段，但为
CHB
治疗提供了新思路，
亦启示我们未来
CHB
治疗可能需要多种药物联合使用
[28]
。
2.4
基因沉默
DNA
的表观遗传修饰可以沉默基因
的表达，是宿主防御病毒基因表
达的机制。目前已经证实
HBx
可通过降解染色体的结构维持（
Structural