-
脑梗死临床诊疗指南
【概述】
脑梗死是指脑部供血中断，
又无充分侧支循环代偿供血
时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的<
/p>
神经系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息
和心跳
、呼吸暂停引起的全脑病损。
【临床表现】
脑梗死的临床表现和受
累的血管部位、范围、次数、原
发病因和侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因
素
有关。下面介绍典型的神经系统表现。
（一）
临床分类（
< br>TOAST
分类）
1
．
大动脉动脉粥样硬化（
large-artery
atherosclerosis
）
；
2
．
心源性脑栓塞（
cardioembolism
）
；
3
．
小血管闭塞（
small-vessel occlusion
）
（包括无症
状脑梗死）
4
．
其他病因确定的脑梗死（
stroke of other
determined
etiology
）
；
5
．
病因不能确定的脑梗死
（
stroke
of undetermined
etiology
）
。
（二）
临床表现
动脉粥样硬化性血栓性脑梗
死、脑栓塞、腔隙性脑梗死
是缺血性脑卒中最常见的类型。其中动脉粥样硬化性血栓性<
/p>
脑梗死约占缺血性脑卒中的
60%~80%
，起病相对较慢，常
在数分钟、
数小时甚至
< br>1~2
天达到高峰，
不少患者在睡眠中
< br>发病，约
15%
的患者以往经历过
TIA
。脑梗死主要临床表现
可区分为前循环和后循环，
或称颈动脉系统和椎
-
基底动脉系
统症状。
1
．
颈动脉系统脑梗死
主要表现为病变对侧肢体瘫痪
或感觉障碍；主半球病变常伴不同程度的失语，非
主半球病
变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。其他少见的
临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。
2
．
椎
-
基底动脉系统脑梗死
累及枕叶可出现皮质
盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；
累及脑干或小脑可
出现眩晕、
复视、
吞咽困难、
霍纳综合
征、
双侧运动不变、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。累及
脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。
3
．
腔隙性梗死（
lacunar infarcts
）是指脑或脑干深部
血管直径
100~400mm<
/p>
的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小
梗死，
大小介于直径为
0.2~105mm
之间，
主要累及前脉络
膜动脉、大脑中动脉或基底动脉的深穿支。
腔隙性梗死主要见于高血压患者。受累部位以多寡为序
有壳核、
脑桥基底、丘脑、内囊后肢和尾状核；另外也可累
及内囊前肢、皮质下白质、小脑白质和
胼胝体。腔隙性梗死
的预后良好。但多次发生腔隙性梗死而产生的多发性腔隙性
梗死或称腔隙状态，可导致假性延髓麻痹和血管性认知功能
障碍。腔隙性
梗死的表现至少有
20
种临床综合征，但以下
< br>列
4
型最为常见：
（
1
）
纯运动偏瘫（
pure motor hemipareesi
s
）
：多
由于内囊、放射冠或脑桥基底
部腔隙性梗死所致。临床表现
为一侧轻偏瘫或偏瘫，
主要累及面
部和上肢，
下肢受累很轻，
可伴有轻度构音障碍，
但不伴失语、
失用或失认，
没有感觉、
视野或高级皮质神经功能障碍。
（
2
）
纯感觉卒中（
pure sensory stroke
）
：亦称作纯
偏身感觉卒中，多是由于丘脑腹
后外侧核腔隙性梗死所致。
临床表现为偏身麻木、感觉异常，累及面部、上肢、躯干和<
/p>
下肢。主观感觉障碍比客观发现的感觉障碍要重。放射冠或
顶叶皮
质的缺血梗死，脑桥内侧丘系腔隙性梗死也可表现为
纯感觉卒中。中脑背外侧小出血若只
局限于背侧脊髓丘脑束
也可表现为纯感觉卒中。
（
3
）
轻偏瘫共济失调（
ataxic hemiparesis
）
：又称
同侧共济失调和足轻瘫（
homolateral ataxia and crural
pa
resis
）
。由于内囊后支或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临
床表现为病变对侧下肢为主的轻瘫，并伴有瘫痪同侧上、下
肢共
济失调，
足跖放射伸性，
但无构音障碍，
面肌受累罕见。
该综合征也可见于丘脑内囊、红核病损，也见于大脑前动脉
表浅支阻塞造成的旁中央区病损。
轻偏瘫和共济
失调同时发生在一侧肢体的解剖学基础
尚不完全肯定。
同侧上肢
共济失调认为是由于累及皮质
-
脑桥
-
小脑束使小脑功能低下所致，
而以足受累为主的轻偏瘫是由
于放射冠上部病损所致，因为曾发现由于左侧大脑前动脉供
应区旁中
央区皮质下梗死造成的右偏瘫，和共济失调患者的
左外侧额叶皮质和右侧小脑半球的血流
皆降低，被认为是交
叉大脑
-
小颅神经
功能联系不能（
diaschisis
）所致。
（
4
）构音障碍
-
手笨拙综合征（
dysarthria-
clumsy
hand syndrome
）
：
多由脑桥上
1/3
和下
2/3
之间基底深部
的腔隙性梗死所致。<
/p>
临床特征是核上性面肌无力、
伸舌偏斜、
构音障碍、
吞咽困难、
手精细运动控制障碍和足跖反射伸性。<
/p>
内囊部位腔隙性梗死也可造成这种综合征。另外，壳核和内
囊膝部
腔隙性梗死和小的出血，
除可造成构音障碍
-
< br>手笨拙综
合征外尚伴有小字征（
micro-
graphia
）
。
以上所述
4
型临床综合征实际上只是解剖学意义
的综合征，缺血性腔隙性梗死和皮质下或脑干局限小
出血也
可造成这些综合征。
【诊断要点】
（一）
临床诊断
1
．
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
（一）
常与安静状态下发病
（二）
大多数发病时无明显头痛和呕吐。
（三）
发病较缓慢，
多逐渐进展或呈阶段性进行，
多与
动脉粥样样硬化有关
，也可见于动脉炎、血液病等。
（四）
意识清楚或轻度障碍
（五）
有颈内动脉系统和（或）椎<
/p>
-
基底动脉系统症状
和体征。
（六）
头部
CT
或
MRI
检查：<
/p>
可发现与症状和体征相一
致的责任病灶。影像学表现须符合缺血性
改变。
（七）
腰椎穿刺检查脑脊液正常。
2
．
闹栓塞
（
1
）
急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。
（
2
）
多数无前驱症状。
（
3
）
意识清楚或有短暂性意识障碍。
大块栓塞时可伴
有病侧头痛、恶心和呕吐。偶有局部癫痫样表现。
（
4
）
有颈动脉系统或椎
-
基底动脉系统症状和体
征。
（
5
）
腰椎穿刺脑脊液检查正常或血性，
若有红细胞可
考虑出血性脑梗死。
（
6
）
栓子的来源可分为心源性或非心源性。
（
7
）
头部
CT
或
MRI
检查可发现梗死灶。
3
．
腔隙性梗死
（
1
）
发病多由于高血压动脉硬化所引起，
呈急性或亚