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CMI
概念及其应用
【摘要】
如何进行医疗质量评价和医疗费用控制是医院管理者面临
的一大难题。
< br>在此
,
我们将介绍当前国外病例组合的概念及研究
,
以及
各种病例组合模型的特点和应用价值。
如何处理病人诊断分类、病情、社会学特征等因素在医疗质量
评价和
医疗成本管理中的混杂影响
,
是目前医疗卫生机构质量与经济<
/p>
管理中一个技术性很强的难题。
自
80<
/p>
年代起
,
我国开始尝试以单病种
作为医疗质量控制以及医疗成本核算单元的方法
[l],
这虽然比过去
以综合统计指标为基础的评价、
核算体系
有了很大进步
,
但在客观性、
可比性、
实用性等方面尚远远达不到科学管理的要求。
其原因有
2
个
:
①目前的单病种
质控体系覆盖面窄
,
不利于对医院工作进行全面评价
,
北京协和医院国际疾病分类协作中心组织编写的《
CID
一
9
常见疾病
手册》
中就包含有
5500
多
种疾病编码图
,
而目前我国覆盖面最大的单
病种质控体系却只有
300
多个病种
l[];
②以单病种为基础的医疗质
控以及成本管理方法没有
充分体现出病情等有关因素对医疗质量和
医疗资源消耗强度的影响阁。尽管近年来国内有
“病种病例分型”的
新提法
[
’
j,
综合考虑了病情等因素
,
与国外病例组合
(CaseMxi)
的概
念及研究渐趋一致
,
但尚没有真正形成一套成熟、公
认、实用的方法
体系。因此
,
有必要借
鉴国际经验在国内明确提出病例组合的概念
,
并开展与之相应的
研究工作。
一、
< br>CaseMix
的概念
国际上对
CaseMxi
的研究主要兴起于
70
年代末和
80
年代初
,
最初的
研制工作主要针对
医疗质量的评价
,
用于解释、处理不同质量医疗产
出的潜在因素。
到
1983
年
,
随着
美国有关以
DRG
为基础对医院进行预付的立法开始实
施
,
进
一
步
促
进
了
< br>各
种
CaseMxi
的
研
究
工
作
[5]
。
有
关
以
Diseasestaging
或
pMC
等方法来补充、替代
DRG
的研究工作已成为
目前国外医院管理文献中报道的热点。
尽管所有
CaseMxi
模型在本质上都是一种目的在于方便医疗质量或
医疗费用管理的病例分组体
系
,
或者说是一种医疗产出的测量模型
,
但由于其发展背景、应用目的、适用范围以及使用者的不同
,
国际上
对
CaseMxi
模型尚没有统一的定义。
由美国官方认可的
DRG<
/p>
分类手册
中对
CaseMxi
模型的含义介绍如下
s[]:
病例组合是指一些相
互联系
但又有区别的病人各方面特征的归类分组。这些特征包括病人病情、
疾病预后、
治疗难度、
治疗必要性以及医疗资源消耗
强度等
5
个方面
,
而且对这
5
种特征的含义也有较严格的界定
:
①病人病情
:
指特定病
种病人功能丧失与死亡的相对风险
;
②疾病
预后
:
指疾病可能产生的
结果
,
包括病情的恶化、
好转与复发以及病人的病后
寿命
;
③治疗难度
:
< br>指医疗服务提供者处理特定病种病人的困难程度
,
在病人
患病症状不
典型以及需要进行复杂、高难度手术或严密监护的情况下
,
治疗难度
随之加大
;
④治疗必要性
:
指在不给予即时、连续的医疗干预
时
,
病人
病情产生恶化的可能性
;
⑤医疗资源消耗强度
:
指病人在诊断、
治疗以
及住院过程中所使用的医疗服务的种
类与相对数量。
上述定义准确性虽
然有待于进一步探讨
,
但其中所提到的
5
方面基本
上能够包括了目前流行的几种
aseMix
模型的核心思想。对这
5
个方
面的不同侧重
,
即分组轴心
(G()rPtlingAxis)
、分组变量的种类与数
量选择的不同
,
正是目前各种
< br>CaesMxi
模型的主要差别
7[j
< br>。如
DRG,
其主要应用目的是对医院进行合理地偿付<
/p>
,
因此医疗资源消耗强度上
的一致性
,
就是其主要的分组轴心
,
其分组变量的选择也必然是围绕
影响医疗资源使用的多种因素来进行。而
APACHE
主要应用于
ICU
病
人病死率的预测
,
它的分
组考虑自然也就侧重于各类反映死亡风险的
因素
,
病人病情作为与病死率密切相关的重要因素就受到了充分重
视。
Outeome)
的提
法
8[],
可以将几种主要的
Case
Mxi
模型归类
(
附表
)
。
所谓
“同资源”
是指此类模型的分组结果主要体现同一组病人在医疗
资源消耗上具有一致
性
,
这类模型主要应用于医疗资源的使用管理及
医疗保险计划的预算与监督。所谓“同产出”是指模型的分组结果主
要体现同组
病人在病情及预后上具有一致性
,
这类模型主要用于医疗
质量的评价与监督。
二、几种
CaseMix
模型
(DiagnosisRelatedGroups)
疾病诊断相关分类法<
/p>
:DRG
是国内最
为了解的一种
CaseMix
模型
,
北京协和医院与北京市医院管理研究所
对其都开展了较为深入的研究
[,J
。
DRG
由耶鲁大学的
DobFetter
和
JohnThomp
son
在
70
年代末负责研制成功。自
1983
年
10
月
1
日起被
正式作为预付款制度的基
础依据
10[
〕
。
DRG
以病人特征及住院期间所
接受的治疗措施为基础
,
利用诊断及手术编码、年龄、性别、出院转
归等变量
,
将全部住院病人分成
25
个主要诊断分类
(MDC),
又进一步
分入
600
多个
DRGS(Ap
一
DRGVers.o),
< br>力求在设计上达到同一
DRGS
组内的病人在医疗资源消
耗上具有一致性
(
以平均住院日为代表进行
衡量
)
。经过近
20
年的不断修正
,DRG
的分组合理性得到了不断完善
,
至
1990
年第
8
版已正式公布
,
但对它的非议却一直没有停止过。
许多
学者认为以
DRG
为基础对医院进行预付不合理
,
因为
DRG
分组没有充
分照顾到病情因素对医疗资源使用的影响
,
同时对一些新技
术、新病
种的考虑也有欠缺
l[
’
〕
。尽管这样
,
事
实证明
DRG
确实对美国的医疗
服务系
统起到了积极的促进作用
,
它不仅在医院的管理上带来了新的<
/p>
变革
,
而且使医院的平均住院日明显缩短
。在
PPS(
预付款制
)
正式实
施的第
1
年
,
有关医院的平均住院日就下降了
16%l[2
〕
。而且目前也
没有充分证据说明
,
有哪一种新的模型可以替代
DRG
。因此
,
美国
HCF
A(
美国卫生财政管理局
)
将继续坚持
推行以
DRG
为基础的预付款
制度。<
/p>
2
·
PMC(PatientManagementCate-gories)
病人管理分类仁
`,
、
`3
、
“、
`5
」
:PMe
由
Young,W
< br>负责
,
在
HCFA
的支持下于
1985
年研制成功。
< br>PMC
与
DRG
一样
,
也以病人的常规出院摘录数据为基础
,
利用
CID
一
9
一
CM
编码
(
少数地方也用到手术编码、年龄、性别等指标
)
将所有住院