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脾肾静脉分流术
SplenorenaI
Shunt
【适应症】
1
．门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。
2
．年龄
50
岁以
下。
3
．一般情况好，肝功能较好的患者
，无腹水，无黄疽。
4
．无其
他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。
【术前准备】
1
．肝功能受损者术前应予以改善，可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。
2
．合并贫血、低蛋白血症患者，术
前应输新鲜全血，或白蛋白、鲜血浆。
3
．测定凝血酶原时间，可肌注维生素
K
3<
/p>
8mg
，每日
3
次。
4
．口服甲硝唑
0
．
2mg
，每日
3
次。做肠道准备，一般术前
3
～
5
天开始。
5
．术前需了解肾功能。
6
．全身使用抗生素，术前
3
天开始。
7
．准备足够的血液。
8
．备皮。
9
．插胃管。
【麻醉】
气管内插管全麻。
【体位】
平卧位，左腰背加垫，可以协助暴露手术野。
【手术步骤】
1
．切口：取左旁正中切口或左肋缘下切口
(
图
1)
。
2
．探查：进入腹腔以后常规探查肝、胆、胰、脾、左肾的情况。
3
．游离、切除脾和分离脾静脉：将胃向右侧牵拉、横结肠向下牵拉
，用大止血钳分段
分离胃脾韧带的最下部，切断，用
7
号线结扎，胃壁处血管断端用
4
号线缝扎
(
图
2
、
3)
。
用
S
状拉钩将胃向左上拉开，显露出胰腺，于胰尾上缘找到脾动脉。小
心剪开脾动脉
表面的纤维鞘膜，仔细分离，使其游离出来，用双
7
号线予以结扎
(
图
< br>4)
。脾动脉结扎以后，
脾渐缩小，此时沿胃壁继续向上
分离，切断上部胃脾韧带
(
图
5)
，使脾的内侧得以游离。
轻轻将
脾向上托起，并将横结肠向下拉，暴露出脾结肠韧带，靠近脾分离、切断、结扎
(
图
6)<
/p>
。勿伤及横结肠。左手将脾向右侧牵拉，显露出外侧的脾肾韧带，分离、切断
(
图
7)
，
并继续向其内侧分离，
将脾搬出切口外。
仔细分离脾蒂
和胰尾部的结缔组织，
并将脾向内侧
拉开，
可以显露出胰尾的后方和增粗的脾静脉
(
图
8)
。
继续将脾向内侧牵拉，
钝性剥离胰体、
尾部后面的纤维组织，
使脾静脉显露出较长一段
。
用小止血钳仔细分离左肾静脉表面的纤维
组织，暴露肾静脉<
/p>
(
图
8)
。然后
将胰尾和脾门之间的纤维组织逐一切断、结扎
(
图
9)
。
将和脾
静脉相邻的脾动脉仔细分离出来，将其夹住，切断
(
图
10)
，用
7
号线结扎
，近端
结扎以后再用
7
号线缝扎
(
图
11)
。
继续向内侧牵开脾，
分离、
剪开脾静脉表面的纤维组织，
直至脾门，
将脾门
和胰尾之间
的纤维组织剪断
(
< br>图
12)
，使胰尾游离。左手示、拇指捏住胰尾并轻轻牵
开，
暴露出胰尾和
脾静脉之间的纤维组织，用小止血
钳小心、仔细分段夹住、切断，一一结扎
(
图
< br>13
、
14)
，
切忌动作粗暴，以免撕裂脾静脉致出血，因为扩张的脾静脉壁较薄，很容易被撕破
。胰尾
部的小血管应仔细结扎止血。
继续向远侧游离脾静脉，
使其有足够的长度以便和左肾静脉吻
合，一般要求游离
5
～
7cm(
图
15)
。用一把大号止血钳靠近脾门将脾静脉夹住，其外侧夹一
< br>把无创伤钳，于两钳之间切断，将脾移走
(
图
16)
。
4
．游离左肾静脉：于左腹后壁扪到左肾门左肾动脉搏动处，横行切开左肾筋膜，使左
肾游离出来
(
图
17)
，一般需切断左肾上腺静脉。分离肾门，小心将肾动、静脉解剖出来
(
图
18)
。将脾静脉向下转使其靠拢
左肾静脉，以试验能否和左肾静脉吻合，确信长度已够，用
血管夹先行阻断左肾动脉，用
血管夹将肾静脉两端夹住，夹住脾静脉的近端准备行吻合
(
图
18)
。
5
．
脾肾静脉吻合：
于左肾静脉切除一小块静脉壁，
使其口径和脾静脉口径相当，
用
5-0
无创伤针线先将肾静脉切口的一角和脾静脉相应部位缝合
l
针，
同样另一角亦与脾静脉缝合，
结打在血管壁外
(
图
19)
。
先用左角处的带针缝线连续缝合后壁，
线结打在右角血管壁
< br>
的
外侧
(
图
20)
，
再用右角处的带针缝线连续缝合前壁。
吻合完毕以后的脾肾静脉如图
21
所示。
吻合完毕以后，
先松开靠近肾门的血
管夹，
然后松开远侧的血管夹，
再松开脾静脉的血
< br>管夹，试验吻合有无渗漏现象，若有则需修补。肾动脉上的血管夹亦松开。
6
．关腹：于脾窝处放入硅胶引流管，自左肋缘下引出腹腔、固定。
清点器械、敷料，
按常规关闭腹腔。
【术后处理】
基本上同“门腔静脉分
流术”
。需注意的是术后患者尿量改变的情况。腹水消失以后再
度出现
，
一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞，
另一方面为肝硬化严重，
低蛋白血症所致。
若
确定为
脾静脉栓塞，在患者一般情况允许的情况下，可以考虑再行门腔静脉分流术。
■
脾肾静
脉分流术的另一种方法——
W
arren
法
Warren
’
s
Operation
1
．切口
：取正中切口
(
图
22)
。
2
．探查
：基本同上，但必须了解门脉系统和胃的静脉回流情况。
3
．游离脾静脉：分离结扎胃结肠韧带至肝曲和脾曲
(
图
22)
。将胃上牵，分离胃后壁和
< br>
胰腺之间的粘连，
于十二指肠的下方分离、
切断胃网膜右静脉
。
保留胃网膜左血管和胃短血
管，以保证食管下段曲张的静脉回流。
用
S
状拉钩向上拉开胃，横结肠向下牵开显
露出胰腺，沿胰腺体部下缘切开腹膜，勿
伤及其下的肠系膜上静脉
(
图
23)
。
钝性分离胰体的下缘和后面，
小心剪开肠系膜上静脉表面
的结缔组织，显露出其几个主要属支。小心地将脾静脉自胰后
分离出来，这一步比较困难。
即小心分离脾静脉和胰之间的粘连，
每一条小静脉均应结扎，
并将脾静脉下方的肠系膜下静
脉靠脾静脉切断、
结扎
(
图
24)
，
将脾静脉自胰后面分离出来。
进一步明确脾静脉和肠系膜上
< br>静脉的关系，看清二者的汇合处，以备切断脾静脉。在此，若见胃冠状静脉注入门静脉，应
将其结扎。
4
．游离
左肾静脉；扪查左肾门以后，剪开左肾表面的筋膜，解剖肾门，将左肾静脉仔
细解剖出来
，勿伤及左肾动脉
(
图
25)
。于左肾静脉上设计好预定切开处
(
图
26)
。
取
2
把止血
钳，
其中一把为无创伤钳。
靠近肠系膜上静脉汇合处将脾静脉夹住，
脾侧为无创伤钳，
< br>于两
钳之间切断静脉
(
图
26)
。近肠系膜上静脉断端用
5-0
缝线连续缝合关闭，再用
7
号线结扎。
5
．脾肾静脉吻合：取心耳钳
1
把，将肾静脉壁夹取一部分，并切除部分静脉壁，
< br>用
5-0
缝线于切口两角和脾静脉对应的部位各缝
1
针
(
图
27)
。
连续自上而下缝合后壁，
再连续
自
下而上缝合前壁
(
图
28)<
/p>
。
若为减轻术后吻合口的膨胀，
可以用<
/p>
5-0
无创伤线间断缝合前
壁。
最后一针先不结扎，
松开脾静脉无创伤钳，
开放脾静脉，
使静脉内空气
自切口处排出，
结
扎最后一针。吻合以后的脾肾静脉如图
29
所示。
若前面未结扎胃冠状静脉，可以在胃小弯侧分离结扎。注意勿
伤及迷走神经。
6
．
关腹：
于脾窝处放入硅胶引流管，
自左肋缘
下引出腹腔、
固定。
清点器械、
敷料，
按
常规关闭腹腔。
【术后处理】
基本上
同“门腔静脉分流术”
。需注意的是术后患者尿量改变的情况。腹水消失以后再
度出现，
一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞，
另一方面为肝硬化严重，
低蛋白血症所致。
若
确定为脾静脉栓塞，在患者
一般情况允许的情况下，可以考虑再行门腔静脉分流术。
图
1
图
2
图
3
图
4
图
5
图
6
图
7
图
8
图
9
图
10
图
11
图
12
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