-
成人社区获得性肺炎治疗指南
I D S A G U I D E L
I N E S
对免疫功能正常成人社区获得性肺炎的最新诊治指南
Lionel A. Mandell,1 John G. Bartlett,2
Scott F. Dowell,3 Thomas M. File,
Jr.,4
Daniel M. Musher,5
and Cynthia
Whitney3,a
前言
美国感
染病学会
(IDSA)
曾在
1998<
/p>
年和
2000
年分别发布了免疫功能正常
成人社区
获得性肺炎的诊治指南
[1,
2]
。
由于抗菌药物耐药性的演变以及其他进展，
该治疗指南
有必要缩短更新时间，以便对一些重要进展加以阐明，并对一些
紧迫性问题及时做
出回答。
在此我们
对一些美国感染病学会委员们普遍认同，对临床大夫较为重要的问
题，
< br>如社区获得性肺炎经验性治疗时的初治用药方案等问题进行了探讨。
有些问题，<
/p>
三两句话，或一笔带过，有些问题则需要做深入探讨。由于大多数临床大夫喜欢查
阅表格而不喜欢阅读指南中的文字部分，因此，将所有经验性治疗的初治方案均列
于表中，
并备以脚注
(
表
1
–
3)
以便查询
。
需要更新观念的议题，
以
2000<
/p>
年
8
月发布于
临
床感染病学杂志
[2]
上的社区获得性肺炎诊治指南相应条款序
列进行编排。
主要议
题有“流行病学,”
“诊断指标评价,”“特殊情况”
“处理”
“预防”以及“个
人爱好”，每一部分下又有数个小标题。本文主要着眼于某些
概念的更新以及补充
最新研究成果，感染病学会委员会的推荐意见置于每一部分的开始。
并以
2000
年版
的治疗指南为母版，
依照美国感染病学会建议做了部分更新，
从表
< br>4
中可查到最新建
议。
在每项建
议后的括号内有各相应的证据以及资料，
表
5
< br>是分类评分系统。
下一版
的社区获得性肺炎诊治指南将会
由美国感染病学会和美国胸科学会
(ATS)
共同修订，
一个由两个学会共同组建的工作组，业已成立并已经着手修订下一版的诊治指南。
初始治疗场所决策方面的新观念
建议
1.
选择初始治疗场所时可基于
以下
3
个步骤，
(1)
对现有的条件（居家治疗
的安全性）
进行评价；<
/p>
(2)
计算病人的肺炎
PORT
（肺炎预后研究小组）
严重指数
PSI
，
适于居家治疗的病人危险度为
I ,
II, III
级；
(3)
临床判断
(A-II).
建议
2.
出院标准，在病人出院回家
前的
24
小时中，病人应未出现
1
项以上的下列情
况（除非病人的基础情况即是如此），体温大于
37.8
℃
;
脉搏大于
100
< br>次
/
分钟
;
呼
吸频率超过
24
次
/
分钟
;
收缩压小于
90mmHg;
血氧饱和度小于
90%; <
/p>
不能经口进食
(B-I)
。
表
1.
免疫功能正常成人疑是细菌性社区获得性肺炎的初始经验治疗方案
病人情况
首选治疗方案
门诊
既往健康
最近未使用抗生素
大环内酯类
a
或多西环素
最近使用过抗生素
b
单用呼吸道喹诺
酮
c
，新型大环内酯类加
大剂量阿莫西
林
d
，或新型大环内酯类加
阿莫西林<
/p>
/
克拉维酸
e
有基础疾病
(COPD
，糖尿病，肾病或充血
< br>
性心衰或恶性肿瘤
)
最近未使用抗生素
最近使用过抗生素
b
疑有吸入性感染
流感合并上呼吸道细菌性感染
住院病人
普通病房
最近未使用抗生素
最近使用过抗生素
b
新型大环内酯类
d
< br>或呼吸道喹诺酮
单用呼吸道
喹诺酮
c
或新型大环内酯类
加
β
－内酰胺类
阿莫西
林
/
克拉维酸或克林霉素
β
－内酰胺类
g
或呼吸道
喹诺酮
单用呼吸道喹诺酮或新型大环内酯类加
β
－内酰胺类
h
新型大环内酯类加
β
－内酰胺类或单用
呼吸道喹诺酮
（根据最近抗生素使用情况
合理选用）
ICU
假单胞菌感染不是主要问题
β
－内酰胺类
h
加新
型大环内酯类或呼吸
尽管假单胞菌感染不是主要问题但病人
道喹
诺酮
对
β
－
内酰胺类抗生素过敏
呼吸道喹诺酮加或不加克林霉素
假单胞菌感染是主要问题
(1)
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物
l
加
环丙沙星或
(2)
具有抗假单胞菌活性的
抗菌药物加氨
基糖苷类
k
加呼吸道喹诺酮
以假单胞菌
感染为主，
且病人对
β
－内酰
或大环内酯类
胺类抗生素过敏
(1)
氨曲南加左氧氟沙星
l
或
(2)
氨曲南
加莫昔沙星或加替沙星
护理病房
在护理病房中接受过治疗
单用呼吸道
喹诺酮或阿莫西林
/
克拉维酸
加新型大环内酯类
住院病人
参照普通病房和
ICU
备注：
COPD,
慢性阻塞性肺病
;
ICU,
加强医疗病区。
a
红霉素，阿奇霉素或克拉霉素。
b
指除了本次感染外，病人在过去的
3
个
月中曾因感染使用过一个疗程的抗菌药物。
在这种情况下，病人有感染耐药肺炎链球菌以
及革兰阴性杆菌的可能，此时，应依
据最近抗菌药物使用情况来选用药物，如最近使用的
氟喹诺酮类药物，则应选用非
喹诺酮类药物进行治疗，反之依然。
c
莫昔沙星，加替沙星，左氧氟沙星或吉米沙星（仅有口
服制剂，
2003
年
4
月
4
日获
美国食品和药品管理
局批准，是目前唯一一种可用于多重耐药性肺炎链球菌感染的
喹诺酮类药物，尚未上市）
。
d
阿奇霉素或克拉霉素。
e
给药方案，口服，每日三次，每次
1
克。
f
给药方案，口服，每日两次，每次
2
克。
g
大剂量阿莫西林，大剂量阿莫西林
/
克拉维酸
，头孢泊肟，头孢罗齐或头孢呋辛
h
头孢噻肟，
头孢曲松，
氨苄西林－舒巴坦或厄他培南，
厄他培南是最近获准使用的
药物（每日只需肠外给药一次），但该药尚
缺乏临床使用经验。
I
在选用抗菌药
物时应考虑有无假单胞菌感染的可能。
易患假单胞菌感染的危险因素
有严重结构性肺病如支气管扩张，最近使用过抗生素的病人或长期住院病人（尤其
是
ICU
内的病人），对于
ICU
的病人，在治疗社区获得性肺炎时，所选用药物应能同
时覆盖肺炎链
球菌和军团菌。哌拉西林－他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南以及头孢
吡肟是抗菌活性较强
的
β
－内酰胺类药物，除对绝大多数肺炎链球菌以及流感嗜血<
/p>
杆菌有效外，对相对较少见的铜绿假单胞菌，克雷伯菌属以及其他革兰阴性菌引起
的社区获得性肺炎也有效。
J
哌拉西林，哌拉西林－他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南或头孢吡肟。
k
有研究表明老年病人使用氨基糖苷类药物可使预后恶化
[47]
。
l
住院病人剂量为：每天一次，
750mg
。
注解
.
对社区获得性肺炎病人来说，选择初始治疗的场所，在家还是在医院。一直
是病人诊治
中较为重要的一个环节。因为场所的选择往往决定了抗菌药物的品种、
给药途径、疗效观
察的频度以及医疗资源的使用情况。该决策常在急诊室内完成，
美国每年一百万病人中有
75
％被收住入院。
表
2.
社区获得性肺炎经验性选用各抗菌药物的利和弊
病人类别
药物
利
弊
门诊病人
大环内酯类药物（阿奇霉
对大多数常见病原菌，包
据报道肺炎链球菌对大环
素，克拉霉素以及红霉素）
括不典型病原体有效。
内酯类药物的耐药率为
20%
–
30
[137<
/p>
–
140,
146
–
148]
，且治
疗中可出现耐药株
[144]
。
肺炎链球菌对大环内酯类
肺炎链球菌
体外药敏试验
耐药比对
β
－内酰胺类和
检测的耐药并不真实，中
氟喹诺酮类
耐药更为常见
[150, 151, 196, 197]
度敏感株临床没有意义
。
[137]
，炎性体液或细胞内的
药物浓度比血清药物浓度
更为重要，而后者常被体
外药敏试验用来判定抗菌
药物活性
[189,
190]
。
红霉素耐受性差，且对流
临床试验表
明该药疗效一
感嗜血杆菌抗菌活性不
直较为满意
[191
–
194]
，包括对
佳。
体外试验耐药菌株也是如
此
[195]
。
阿奇霉素和克拉霉素具有
每日仅需要给药一次且耐
受性佳的优点。
该药对不典型病原体和
β
阿莫西林
阿莫西林是
敏感肺炎链球
－内酰胺酶产生菌无效。
菌感染的首选口服药物。
要对
90
％以上的肺炎链球
阿莫西
林
-
克拉维酸
口服头
孢菌素
(
头孢泊肟
,
头孢罗齐
以及
头孢呋辛酯
)
多西环素
氟喹诺酮（加替沙星，左
氧氟沙星，莫昔沙星以及
< br>阿莫西林
3
～
4
克
/
日可清
除
90%
–
95%
的肺炎链球菌
[138, 198,
199]
。
CDC
[26]
等欧盟国家社区获
得
性肺炎诊治指南将该药
列为门诊病人经验性治疗
标准用药
[200]
。
和阿
莫西林相比，该药抗
菌谱有所扩大，包括
β
－
内酰胺酶产生菌诸如流感
嗜血杆菌，甲氧西林敏感
的金黄色葡萄球菌以及厌
氧菌
[201]
。
临床研究表明其疗效确切
CDC
[26]
等欧盟国家社区获
得性肺炎诊治指南将该药
列为门诊病人经验性治疗
标
准用药
[200]
对
75%
～
85%
的肺炎链球
菌
和几乎所有流感嗜血杆菌
有效
[19
8, 204]
。
临床研究表明对社
区获得
性肺炎的门诊病例疗效满
意
[2
03, 205]
。
对
90%
～
95%
的肺炎链球菌
有效
[138]
，同时对流感嗜血
杆菌，不典型病原体以及
可用作生物
武器的
A
类细
菌有效
< br>[91, 92, 97, 103]
。
至少有一项研究表明该药
对住院病人的社区获得性
肺
炎有较为满意的疗效
[206]
。
总的来说，该药耐受性佳，
价格低廉。
在美国对
98
％以上的肺炎
链球菌包括青霉素耐药株
均有效
[138,
140, 178, 208
–
211]
。
菌有效，必须使用较大
（
3
～
4
克
/
日）
[138,
198]
。
最近发表的文献表明该药
疗效差强人意。
对不典型病原体无抗菌活
性。
与阿莫西林相比，该药价
格昂贵，胃肠道反应大。
< br>
最近有研究表明其疗效不
够满意。
所有的头孢菌素（所有的
β
－内酰胺类）对不典型
病原体均无效。
对于肺炎链球菌，阿莫西
林更为有效（头孢
罗齐和
头孢泊肟比头孢呋幸活性
强）
[
198, 204, 205]
。
该
药治疗社区获得性肺炎
的临床资料较少，仅有极
少数大夫使用过
[207]
。
使用该类药物时，应考虑
到该类药物
的滥用可增加
肺炎链球菌的耐药率
吉米沙星）
< br>
克林霉素
大环内酯类加阿莫西林
-
克拉维酸
相当多的临床对照研究资
料证实，该类药物疗效等
同或优于常用治疗方案
[212
–
214]
，临床研究荟萃分
析
表明该类药物疗效显著优
于
β
－内酰胺类和大环内
酯类药物
[215]
。
对流感嗜血杆菌，不典型
病原体，甲氧西林敏感的
金黄色葡萄球菌以及可用
作
生物武器的
A
类细菌有
效
[91, 92, 95,97, 102,
106]
。
每日仅需给药一次，方便
且耐受性佳。
对
90%
的肺炎链球菌有效
[138, 204]
。
体外有较强的抗菌活性，
且对厌氧菌感染疗效确切
[221,
222]
，且对
A
组链球菌引
起的中毒休克性肺炎病人
有利
[223]
。
大环内酯类补充了阿莫西
林
-
克拉维酸（如前所述）
对
不典型病原体无效的不
足。
[165
–
168, 170
–
179]
，治疗中可因
耐药株的出现而导致临床
治疗失败
[216,
217]
；长期使用
可筛选出诸如
< br>23F
这样的
耐药株，该菌株常同时对
< br>大环内酯类药物以及
β
－
内酰胺
类均耐药
[220]
，并可
造成耐药株
在相应地区流
行
[218
～
220]
。
与其他治疗
方案如使用多
西环素或红霉素的方案相
比，该类药物价格昂贵。
对流感嗜血杆菌和不典型
病原体无效。
用于治疗社区获得性肺炎
的资料较少。
引起腹泻和伪膜性肠炎的
比例较高。
门诊病人使用该组合的文
献较少。
<
/p>
阿莫西林
-
克拉维酸用量
较大
(4
克
/
天
)
。
胃肠道反应的发生率较
高。
不太可能对耐氟喹诺酮的
肺炎链球菌有效
[17
8, 219]
。
增加了同时对大环
内酯类
药物和青霉素耐药的肺炎
住院病人
氟喹诺酮（加替沙星，左
氧氟沙星，莫昔沙星以及
吉米沙星）<
/p>
大环内酯类（阿奇霉素和
红霉素）
头孢菌素（头孢曲松，头
孢噻肟）
链球菌比例
[224]
。
对社区获得性肺炎的
可能
致病菌（如上所述）具有
光谱抗菌活性。
< br>
大量文献资料包括对住院
病例所进行的回顾性研究
均表明，该类药物与单用
大环内酯类药物和单用头
< br>孢菌素类药物相比，可显
[47]
著降低病人的死亡率<
/p>
。
对严重感染诸如肺炎球菌
性菌血症疗效确切
[150,215]
。
具有口服和肠外给药两种
剂型（吉米沙星除外
，该
药仅有口服剂型），便于
静脉－口服切换。
抗菌谱同上所述。
大量临床试验和临床经验
表明该类药物对社区获得
性肺炎有效
[191<
/p>
–
194]
。
当前较多的社区获得性肺
炎诊治指南
[
200]
仍将阿奇霉
素列为治疗的合理选择，
< br>包括美国胸科学会颁布的
指南在内
[225]
。
治疗敏感肺炎链球
菌所致
的社区获得性肺炎的高
效、
肠外
途径给药药物
（与
青霉素
G
一样）
体外对
90%<
/p>
～
95%
的肺炎链
球菌
[140,
148]
，以及流
感嗜血
可导致细菌耐药性的增加
（如上所述）
< br>[165
–
168,
170
–
179,
218]
。
已有因耐药株的产生而导
致治疗失败的报道
[216,
217]
。
对
199
8
–
1999
年间
14000
例住院病人进行的回顾性
研究发现，单用大环内
酯
类药物的病人死亡率明显
高于头孢菌素联用大环内
酯类药物的病人，也高于
单用氟喹诺酮类药物的病
人
[47]
。
如上所述
[137
～
140, 14
6
～
148]
，可
增加肺炎链球菌的耐药
率。
因耐
药菌株的出现导致菌
血症虽然不常见，但使用
大环内酯类药物的
病人显
著多于使用其他药物的病
人
[1
50, 151, 196, 197]
。
对不典型病原体和可用作
生物武器的
A
类病原菌无
效。
14000
例住院病人回顾性
氟喹诺酮加头孢菌素
大环内酯类加头孢菌素
青霉素
G
新药
特利霉素
杆菌，甲氧西林敏感金黄
色葡萄球菌有效。
大量临床研究证实其有效
[226]
。
可增加对肺炎链球菌的抗
菌活性。
<
/p>
体外药敏试验表明头孢菌
素对肺炎链球菌的抗菌活
性得以加强，而且大环内
酯类药物补充了头孢菌素
对不
典型病原体无效的不
足。
回顾性研究显示该联合和
上述两种药物单用相比，
可降低肺炎球菌菌血症病
人
[48
–
50]
和经验性使用抗菌
药物治疗的肺
炎病人死亡
率
[47]
。
对致病菌明确为青霉素敏
感性肺炎链球菌性肺炎病
人，青霉素
G
（以及头孢曲
松，头孢噻肟，阿莫西林）
为首选药物
[138,
200,226]
。
已有经验表明该药临床疗
效极佳。
体外对多数肺炎链球菌包
括耐大环内
酯类菌株具有
抗菌活性；对流感嗜血杆
菌以及不典型病原体也有
效
[156
～
159, 227, 228]
。
良好的药代动力学特性
[160,
161]
。
临床研究表明，对于社区
获得性肺炎，包括
β
< br>－内
酰胺酶产生株在内的耐药
肺炎链球菌性肺炎
[228]
，该
药的疗效不亚于大剂量阿
研究发现，单用头孢菌素
治疗的病人死亡率高于头
孢菌素联用大环内酯类药
物的病人或单用氟喹诺酮
的病人<
/p>
[47]
。
增加肺炎链球菌
[224]
的耐
药率。
和单用氟喹诺酮相比，没
有好处。
资料表明，对于肺炎球菌
菌血症，并
没有大环内酯
类药物和头孢菌素联用疗
效优于单用的一致无疑的
结论
[48
–
50]
(P. Houck,
信
件<
/p>
)
。
抗菌谱不广，除了肺炎链
球菌以外，
对其他肺部常
见致病菌无效。
仅有口服制剂。
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-
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