PEP-3心理教育量表--评估报告

2021年2月12日发(作者：east)

PEP

心理教育量表

--

评估报告

儿童姓名：

出生日期：

实际年龄：

发展年龄：

范

围

< /p>

项

已有能

部分能

目

力（

P

总

分 ）

分

功< /p>

能

发

展

小肌肉

大肌肉

手眼协调

认知理解

认知表达

16

18

15

26

27

力

（

E

分）

简要评价

模

仿

知

觉

16

13

强处

:

弱处：

评分合计

131

行

R

情感关

12

为

系

表

M

游戏及

8

现

兴趣

S

感觉反

12

应

评分：

A M S

评分：

A M S

评分：

A M S

1

/

22

下载文档可编辑

L

语言异

11

常

教育训练纲要：

--------- -------------------------------------------------- -------------

-------------------------- -----------------------

---- -------------------------------------------------- ------------------

--------------------- ----------------------------

------------------------------------------------- -----------------------

---------------- ---------------------------------

< p>
-------------------------------------------- ----------------------------

----------- --------------------------------------

--------------------------------------- ---------------------------------

------ -------------------------------------------

评分：

A M S

受试者合作程度：

测

试

人：

测试日期：

PEP

心理教育量表

--

评估总结

< p>

儿童姓名：

评估日期：

评估者

_____________

范

围

< /p>

已有能力（

P

分）

（

E

分）

功

能

发

展

小肌肉

GM

知

觉

P

2

/

22

下载文档可编辑

部分能力

未达到的能力

(F

分

)

模

仿

I

大肌肉

FA

手眼协调

EH

认知理解

CP

认知表达

CV

行

R

情

感

关

为

系

表

M

游

戏

及

现

兴趣

S

感

觉

反

应

L

语

言

异

常

家

庭

养

育

环

境

及

家

长

期

望

:____________________________________________ ______________

_ __________________________________________________ _______________________

_______

________________________ __________________________________________________

3

/

22

下载文档可编辑

_______

< br>_______________________________________________ ___________________________

_______

< p>

____________________ __________________________________________________ ____

_______

PEP

心理教育量表—测试项目

测试员

发展评分：

第一页

姓

项目

出

总分

测

A

性

M

年

S

偏用：利眼

利手

利足

合计

: A____ M____ S____

合计：

P

E F

行为表现

能

力

发

展

4

/

22

下载文档可编辑

名

：

R

M

S

L

项

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

生

日

期

：

1

2

8

1

1

总

16

13

16

18

15

26

27

2

1

试

时

间

：

P

别

：

E

龄

：

F

项目及任务

泡泡瓶

1.

拧开泡泡瓶盖

2.

吹泡泡

3.

目光追随泡泡移动

4.

目光追视跨越中线

游

品

戏

关

喜

系

及

情

好

感

物

R

M

感

觉

反

应

S

项

目

编

语

号

言

细

异

模

知

动

常

仿

觉

作

L

I

P

FM

粗

动

作

GM

手

眼

协

调

EH

认

知

表

现

CP

口

语

认

知

CV

1

2

3

4

三个触摸块

5.

不适当的考察

< p>
（

无

/

轻

/

重）

5

万花筒

6.

操作万花筒

7.

表现出使用惯用眼：右

左

无

6

7

手按铃

8.

按两次

:

< p>
第一次

____

第

二次< /p>

_____

8

胶泥及竹棒

9.

手指插入胶泥

10.

抓握竹棒

(

若

12=P,

给

P)< /p>

11.

搓胶泥

12.

用胶泥做碗

9

1

0

1

1

1

2

手偶及动物叫声

13.

操作手偶

14.

模仿动物叫声

15.

利用物件模仿做动作

(3):

喂食

___

饮水

___

刷牙

___

抹鼻

___

16.

指出手偶的身体部位

(3)

：

< br>

眼

___

耳

< br>___

鼻

___

嘴

____

17.

指出自己 的身体部位

(3)

眼

___

耳

_ __

鼻

___

嘴

____

1

3

1

4

1

5

1

6

5

/

22

下载文档可编辑

1

7

图

R

M

S

L

I

P

FM

CP

PEP

心理教育量表—测试项目

第二页

行

能

力

发

展

游

品

戏

关

喜

系

及

情

好

感

物

R

M

为

表

现

材料及任务

18.

< br>与

手

偶

作

复

杂

的

交

往

游

戏

(

若

13=F,

给

F )

感

觉< /p>

反

应

S

项

目

编

语

号

言

细

异

模

知

动

常

仿

觉

作

L

I

P

FM

1

8

粗

动

作

GM

手

眼< /p>

协

调

EH

认

知< /p>

表

现

CP

口

语< /p>

认

知

CV

几何形状拼版

19.

指出拼板位置

（

3

）

:

圆形

_

方

形

_

三角形

__

20.

完成拼板（

3

）

:

圆形

__

正方

< p>
形

__

三角形

__

21.

说出形状名称

3):

圆形

__

正

方形

__

三角形

22.

挑选形状

(3):

< p>
园形

__

正方形

___< /p>

三角形

__

1

9

2

0

2

1

2

2

四件式拼板

23.

拼出图形

(4):

< p>
小鸡

__

雨伞

__

蝴蝶

__

梨子

24.

跨越中线，取拼块

(>1)

2

3

2

4

大小拼板

:

手模型

25.

指示出拼块的正确位置

(3):

2

6

/

22

下载文档可编辑

大

__

中

__

小

__

26.

完成拼板

(3):

大

__

中

__

小

__

27.

说出物件大小

(4): < /p>

第

1

次

:

大

___

小

___< /p>

5

2

6

2

7

第

2

次

:

大

___

小

___

28.

挑选大小物件（

< p>
4

）第

1

次：

< p>
大

小

第

2

次：

大

小

[

相连拼图：猫

]

29.

指示出拼块应放的位置

（

4

）

*

自行

/< /p>

示范

,

完成块数：

（若

23=F

，

给

F

< p>
）

30.

紧扣拼块

（

4

）

:

紧扣

块

（若

23=F

，给

F

< br>）

2

8

2

9

3

0

[6

块拼图：牛

]

31

、完成拼图（

6

< br>）

*

自行

/

< p>
需示范

（若

23=F< /p>

，给

F

）

完成块数：

3

1

[

颜色碟及积木

]

32.

在碟上将颜色积木配对（

5

）< /p>

红

黄

蓝

白

绿

不

明白指示？示范？

33.

说出颜色名称（

5

）< /p>

3

2

3

3

红

黄：

蓝：

白：

绿：

（积木）

34

、挑选颜色（

5

）

红

黄

蓝

白

绿

（

纸

碟）

[

响板

]

35

、聆听及转向响板声

3

4

3

5

7

/

22

下载文档可编辑

36

、

对响板声的反应

: *

无反应

/

怪异反应

< br>

3

6

例

图

R

M

S

L

I

P

FM

CP

得分小计：

A

得

分小计：

M

得

分小计：

S

P

E

GM

EH

CV

F

PEP

心理教育量表—测试项目

第三页

行

能

力

发

展

为

表

现

8

/

22

下载文档可编辑

项目及任务

[

体能活动

]

37

、单独步行

38

、拍手

39

、单脚站立

(

若

23=F

，给

F)

40

、双脚离地跳跃

（若

37=F

或

E

，给

F

）

41

、模仿大肌肉动作（

3

< p>
）

游

品

戏

关

喜

系

及

情

好

感

物

R

M

感

觉

反

应

S

项

目

编

语

号

言

细

异

模

知

动

常

仿

觉

作

L

I

P

FM

粗

动

作

GM

手

眼

协

调

EH

认

知

表

现

CP

口

语

认

知

CV

3

7

3

8

3

9

4

0

4

1

举单手：

摸鼻：

举手

+

摸鼻

42

、

有次 序地以拇指接触同一双手

的其他手指动作（

3

< br>）

4

2

[

球

]

43

、接球（

1/3

）

第

1

次

第

2

次

第

3

次

44

、抛球（

1/3

）

第

1

次

第

2

次

第

3

次

45

、踢球（

1/3

）

第

1

次

第

2

次

第

3

次

46

、表现出使用惯用脚

;

惯用

脚

47

、持球（

4

步）

（若

37=F

，

给

F

< br>）

48

、推球（

4

步）

（若

< p>
44=P

，

给

P

）

4

3

4

4

4

5

4

6

4

7

4

8

[

梯级

]

49

、双脚交替地上梯级

（若

37=F

，给

F< /p>

）

[

儿童椅子

]

50

、坐上椅子

4

9

9

/

22

下载文档可编辑

5

0

PEP

心理教育量表—测试项目

第四页

行

能

力

发

展

为

表

现

10

/

22

下载文档可编辑

项目及任务

[

哨子

]

57

、聆听及转向哨子声

58

、对哨子声的反应

: *

轻微

/

无反应

游

品

戏

关

喜

系

及

情

好

感

物

R

M

感

觉

反

应

S

项

目

编

语

号

言

细

异

模

知

动

常

仿

觉

作

L

I

P

FM

粗

动

作

GM

手

眼

协

调

EH

认

知

表

现

CP

口

语

认

知

CV

5

7

5

8

[

手势

]

59

、对手势的反应

:

叫名字

+

招手

坐下

拿走积木

交回颜色

笔

其他：

5

9

[

杯子及 果汁

]

6

0

60

、用杯子喝饮品

[

罐及喜爱的物件

< br>]

61

、示意求助

6

1

[

珠子、 绳子及纺锤

]

62

、对绳子的反应

*

无兴趣

/

怪异反应

6

2

63< /p>

、用绳子串珠子（

1

）

< br>

完成

粒

64

、摆动串上珠子的绳子

65

、拿走包绒织线上的珠粒（

6

）

完成

粒

66< /p>

.

使用纺锤串珠子（

3

< br>）完成

粒（若

63=P,

给

P

）

67.

协调地运用双手

6

3

6

4

6

5

6

6

6

7

6

8

68.

将物件由一手交到另一手

11

/

22

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