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精品文档
PEP
心理教育量表
--<
/p>
评估报告
儿童姓名：
出生日期：
实际年龄：
发展年龄：
范
围
功
能
发
展
模
仿
知
觉
项目<
/p>
已有能力
部分能力
总分
（
P
分）
（
E
分）
简要评价
强处
:
弱处：
16
13
小肌肉
16
大肌肉
手眼协调
认知理解
18
15
26
认知表达
27
评分合计
131
行
R
情感关系
12
为
表
M
游戏及兴趣
8
现
S
感觉反应
12
L
语言异常
11
教育训练纲要：
评分：
A
M
S
评分：
A
M
S
评分：
A
M
S
评分：
A
M
S
---
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
------------------
--------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
-
-------------------------------------
--------------------------------------------------
----------------------------------
----
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
-----------------
---------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
受试者合作程度：
测
试
人：
测试日期：
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精品文档
PEP
心理教育量表
--
< br>评估总结
儿童姓名：
评估日期：
评估者
_____________
范
围
已有能力（
P
分）
部分能力
（
E
分）
未达到的能力
(F
分
)
功
能
发
展
模
仿
I
知
觉
P
小肌肉
GM
大肌肉
FA
手眼协调
EH
认知理解
CP
认知表达
CV
行
为
表
现
R
情感关系
M
游戏及兴趣
S
感觉反应
L
语言异常
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精品文档
家庭养育环境及家长期望
:____
__________________________________________________
____
______________________
__________________________________________________
_________
_________________
__________________________________________________
______________
____________
__________________________________________________
___________________
_______
__________________________________________________
________________________
PEP
心理教育量表
—
测试项目
R
M
8
S
12
L
项
P
E
F
I
16
P
13
FM
GM
测试员
发展评分：
第一页
EH
CP
CV
姓名：
项目
出生日期：
总分
12
测试时间：
A
性
别：
M
年
龄：
S
11
总
16
18
15
26
27
偏用：利眼
利手
利足
合计
: A____ M____ S____
合计：
P
E
F
行为表现
能
力
发
展
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精品文档
关
系
情
感
R
感
觉
反
应
S
S
语
言
异
常
L
L
项
目
编
号
手
眼
协
调
EH
项目及任务
泡泡瓶
1.
拧开泡泡瓶盖
2.
吹泡泡
3.
目光追随泡泡移动
4.
目光追视跨越中线
游品
戏喜
及好
物
M
模
仿
I
I
细
知
动
觉
作
P
FM
P
FM
粗
动
作
GM
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
P
E
F
GM
EH
CP
CV
三个触摸块
5.
不适当的考察
（无<
/p>
/
轻
/
重）
万花筒
6.
操作万花筒
7.
表现出使用惯用眼：右
左
无
手按铃
8.
按两次
:
第一次
____
第二次
_____
胶泥及竹棒
9.
手指插入胶泥
10.
抓握竹棒
(
若
12=P,
给
P)
11.
搓胶泥
12.
用胶泥做碗
R
手偶及动物叫声
13.
操作手偶
14.
模仿动物叫声
15.
利用物件模仿做动作
(3):
喂食
___
饮水
___
刷牙
___
抹鼻
___
16.
指出手偶的身体部位
(3)
：
< br>
眼
___
耳
< br>___
鼻
___
嘴
____
17.
指出自己的身体部位
(3)
眼
___
耳
___
鼻
___
嘴
_
___
图
例
得分小计：
A
得分小计：
M
得分小计：
S
PEP
心
理教育量表
—
测试项目
第二页
行为表现
能
力
发
展
关
系
情
感
材料及任务
R
18.
与手偶作复杂的交往游戏
(
若
13=F,
给
F)
精品文档
游品
戏喜
及好
物
M
感
觉
反
应
S
语
言
异
常
L
项
目<
/p>
编
号
18
模
仿
I
细
知
动
觉
作
P
FM
粗
动
作
GM
手
眼
协
调
EH
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
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精品文档
几何形状拼版
19.
指出拼板位置（
3
）
:
圆形
_
方形
_
三角形
__
20.
完成拼板（
3
）
:
圆形
__
正方形
__
三角形
__
21.
说出形状名称
3):
圆形
__
正方形
__<
/p>
三角形
22.
挑选形状
(3):
园形
__
正方形
___
三角形<
/p>
__
四件式拼板
23.
拼出图形
(4):
小鸡
__
雨伞
__
蝴蝶
__
梨子
24.
跨越中线，取拼块
(>1)
大小拼板
:
手模型
25.
指示出拼块的正确位置
(3):
大
__
中
__
小
_
_
26.
完成拼板
(3):
大
__<
/p>
中
__
小
__<
/p>
27.
说出物件大小
(4):
第
1
次
:
大
___
小
___
R
M
S
L
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
P
E
F
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
第
2
次
:
大
___
小
___
28.
挑选大小物件（
4
）
第
1
次：大
小
第
2
次：大
小
[
相连拼图：猫
]
29.
指示出拼块应放的位置（
4
）
*
自行
/
示范
,
完成块数：
（若
23
=F
，给
F
）
30.
紧扣拼块（
4
< br>）
:
紧扣
块（若
2
3=F
，给
F
）
[6
块拼图：牛
]
< br>31
、完成拼图（
6
）
*
自行
/
需示范
（若
23=F
，给
F
）
完成块数：
[
颜色碟及积木
]
32.
在碟上将颜色积木配对（
5
）
红
黄
蓝
白
绿
不明白指示？示范？
33.
说出颜色名称（
5
）
红
黄：
蓝：
白：
绿：
（积木）
34
、挑选颜色（
5
）
红
黄
蓝
白
绿
（纸碟）
[
响板
]
35
、聆听及转向响板声
36
、对响板声的反应
:
*
无反应
/
怪异反应
图
例
得分小计：
A
得分小计：
M
得分小计：
S
PEP
心
理教育量表
—
测试项目
第三页
行为表现
能
力
发
展
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精品文档
关
系
情
感
R
感
觉
反
应
S
S
语
言
异
常
L
L
<
/p>
项
目
编
号
手
眼
协
调
EH
项目及任务
[
体能活动
]
37
、单独步行
38
、拍手
39
、单脚站立
(
若
23=
F
，给
F)
40
、双脚离地跳跃
（若
37=F
或
E
，给
F
）
41
、模仿大肌肉动作（
3
）
举单手
：
摸鼻
：
举手
+
摸鼻
42<
/p>
、
有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作
< br>（
3
）
游品
戏喜
及好
物
M
模
仿
I
I
细
知
动
觉
作
P
FM
P
FM
粗
动
作
GM
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
M
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
P
E
F
GM
EH
CP
CV
[
球
]
43
、接球（
1/3
）
第
1
次
第
2
次
第
3
次
44
、抛球（
1/3
）
第
1
次
第
2
次
第
3
次
45
、踢
球（
1/3
）
第
1
次
第
2
次
第
3
次
46
、表现出使用惯用脚
;
惯用脚
47<
/p>
、持球（
4
步）
（
若
37=
F
，给
F
）
48
、推球（
4
步）
（
若
44=P
，给
P
）
[
梯级
]
49
、双脚交替地上梯级
（若
37=F
，给
F
）
[
儿童椅子
]
50
、坐上椅子
R
[
四轮车
]
51
、用脚在地上推动四轮车
[
杯子或毛巾及喜爱的玩具
]
52
、婴儿社交游戏
（若
18=P
，给
P
）
53
、找寻隐藏的物件
（若
108=P
，给
P
）
[
镜子
]
54
、对镜中自己影像的反应
*
拒绝
/
过分兴奋<
/p>
[
身体接触
]
55
、对身体接触的反应
*
拒绝
/<
/p>
过分抗拒
[
搔痒
]
56
、对被搔痒的反应
*
拒绝
/<
/p>
过分反应
（
A
/M/S
）
图
例
得分小计：
A
得分小计：
M
得分小计：
S
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PEP
心理教育量表
—
测试项目
第四页
行为表现
能
力
发
展
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关
系
情
感
R
R
感
觉
反
应
S
S
语
言
异
常
L
L
项
目
编
号
手
眼
协
调
EH
项目及任务
[
哨子
]
57
、聆听及转向哨子声
58
、对哨子声的反应
:
*
轻微<
/p>
/
无反应
[
手势
]
59
、对手势的反应
:
叫名字
+
招手
坐下
拿走积木
交回颜色笔
其他：
游品
戏喜
及好
物
M
模
仿
I
I
细
知
动
觉
作
P
FM
P
FM
粗
动
作
GM
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
M
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
P
E
F
GM
EH
CP
CV
[
杯子及果汁
]
60
、用杯子喝饮品
[
罐及喜爱的物件
< br>]
61
、示意求助
[
珠子、绳子及纺锤
]
62
、对绳子的反应
*
无兴趣
/
怪异反应
63
、用绳子串珠子（
1
）
完成
粒
64
、摆动串上珠子的绳子
65
、拿走包绒织线上的珠粒（
6
）
完成
粒
66<
/p>
.
使用纺锤串珠子（
3
< br>）完成
< br>粒
（若
63=P,
给
P
）
67.
协调地运用双手
68.
将物件由一手交到另一手
[
识别自己
]
69.
你是谁
?
儿童答案
:
70.
你是男孩还是女孩
儿童答案
:
[
书写簿
]
71.
自发地涂写
72.
表现出使用惯用手
惯用手
:
73.
仿写
垂直线（
1/3
）
（
若
71=F,
给
F
）
74.
仿书圆形（
1/3
）
（若
71=F,
给
F
）惯用手
:
75.
仿写正方形（
1/3
）
（若
73=F,
给
F
）
76.
仿写三角形
(1/3)
（若
73=F,
给
F
）
77.
仿写菱形
(1/3)
（若
73=F,
给
F
）
78.
界内着色
(
若
71=F,
给
F)
79.
沿线描书圆形
（
若
74-
77=P
或
E,
给
P
）
圆形
:
正方形
三角形
:
菱形
得分小计：
A
得分小计：
M
得分小计：
S
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第五页
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能
力
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