-
●
2012
年
10
月
25
日
星期四
出诊
1
徐竹云
女，
30
多
岁，主诉：乏力，腹胀，间断
2
年？。
患者乏力明显，伴腹胀，下午明显，偶有头晕，食欲佳。软便
1
次
/
日，偶
不
成形，夜尿频，寐安。月经量少。患者形体偏胖，既往乙肝病史
15
年，自述
肝功能等均正常。
舌质暗红，边有齿痕，苔腻微黄，舌尖部微红。脉弦细？
辨证：
脾气亏虚，痰饮内生，血行瘀滞夹热。患者肝病病史
15
年余，且有症状。
《金匮要略》云：
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”
，本质属脾虚，不能运化则
水停，化生气血不足，则乏力，肝主疏泄而藏血，肝既病则调节血量功能失调，
故致月经量少。脾虚水湿内生，偏渗肠间，则大便不成形；清阳不升，水湿上蒙
均可致头晕。水为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，脾虚水停，久则肾气亦受损；
乙癸同源
，子病及母，亦可及肾。肾气虚不固，可见夜尿频。
治以：益气健脾，行气利水化痰，和血、清热。
方：防己黄芪汤、防己茯苓汤、二陈汤裁化
RP
：生黄芪
30 g
汉防己
15g
茯苓
30g
生白术
20g
泽泻
15g
当归
15g
川芎
10g
香附
10g
清半夏
10g
陈皮
10g
荷叶
10g
山楂
10g
六神曲
15g
桂枝
8g
丹皮
6g
栀子
6g
君以黄芪补气，生白术健脾。脾得
健运，防水湿痰饮不升；脾旺不受肝木克制。
臣以
防己、茯苓、泽泻；陈皮、半夏祛除由脾气虚生的多余之痰水。
“归芎芍齐
调肝血”去白芍之酸寒，补肝血兼调经血。香附、陈皮兼行气，荷叶、山楂、六
神曲治标之品。加丹皮、栀子微清上焦热，量小方可。
2012
年
10
月
29
日
二诊：方剂
汉防己
12g
茯苓
20g
生黄芪
25g
生白术
20g
当归
15g
川芎
10g
香附
10g
陈皮
10g
甘草
10g
半夏
10g
山楂
10g
炒神曲
15g
荷叶
15g
丹皮
10g
炒栀子
10g
莱菔子
15g
牛膝
15g
郁金
10g
2.
赵桂荣，♀，
65
岁？患者便秘，有高血压病史，冠心病史。大便排除艰涩不
畅，或用开塞露，
方能排除。腹胀，曾用苦寒泻下药，虽能一时奏效，终难解决
长期问题。平时畏寒，喜热
饮。舌质淡苔薄白。
辨证：阴虚气滞便秘。
老年患者，本
身肝肾精血不足。气虚推动乏力，糟粕滞涩不通，久则便秘。大便
排除费力，但并非很干
结。脾主大腹，脾气虚。脾阴液不足，无水行舟。
生黄芪
30
当归
20
川芎
10
香附
10
生首乌
20
乌药
10
火麻仁
30
郁李仁
20
黑芝麻
10
莱菔子
10
决明子
20
枳壳
10
生白术
30
茯苓
15
桂枝
8
甘草
6
黄芪
当归
首乌
黑芝麻
补
气补血。川芎、香附、乌药、枳壳、行气，莱菔
子、决明子补而不滞，兼行气除胀。火麻
仁、郁李仁润肠通便。生白术大量用以
健脾润肠。茯苓、白术健脾，妙在桂枝辛温发散，
助脏腑功能，
“辛以润之”
，合
甘草，
助心阳虚以补心阳不足。
“下之后，其人心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤
主之。
”
二诊
：当归
20g
川芎
10g
香附
10g
黑芝麻
10g
莱菔子
10g
白术
30g
茯苓
10g
桂枝
10g
决明子
10g
甘草
6g
炙黄芪
15g
熟地黄
20g
杜仲
15g
枳实
10g
党参
15g
炒神曲
15g
制首乌
10g
乌药
6g
菊花
10g
三诊
：服
药后效果不佳，血压仍高，大便稍微稀，但仍不容易排除，鼻干，皮肤
干燥，自觉腿凉，
舌质微热，脉沉细。减补气之药，
故上方去掉
香附
党参，加玄参
10g
麦冬
10g
，加重养阴力度。
马老师治疗便秘的
基本方药：
（黄芪
15
当归
10g
肉苁蓉
10g
白芍
30g
生
地黄
10g
生白术
15g
茯苓
10g
枳壳
10g
莱菔子
10g
玄参
15g
）
---------------
-----------------------------------------
3
田昀
女，
31
岁，怀孕
7
个月。主诉：近来心悸，上楼梯时尤为明显；泛酸。
舌边尖
红，苔薄白，前面稍有剥苔，脉数，右手脉稍弱，尺脉尤甚。
禁忌：理气、活血药断不可用！
辨证
：
心悸，上楼、运动则明显
，
心气虚<
/p>
，从舌苔“
前面稍有剥苔”断定有气阴
不
足。
治法：益气养阴，制酸、安胎。
药
：太子参
10g
麦冬
10g
五味子
10g
菊花
10g
茯苓
20g
乌贼骨
20g
煅龙骨
10g
煅牡蛎
15g
黄芩
6g
白术
10g
大枣
3
枚
炙甘草
6g
制酸常可用乌贝散（乌贼
骨
30
、浙贝母
10
< br>）
，煅瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎、
热者合左金丸。胃热口
苦者，可用金铃子散。顽固口苦可选柴胡
6~9
龙胆
9~15
生牡蛎
15~30
，在辨证基础上用药，良效。口甜，经云
“脾瘅”
，治之以兰，泽
佩兰各
10g
，不效，加用苦味药，相反用药，苦来甘祛，加大量黄连，属热者，
泻黄散。口酸者，从肝论治，加用辛味药，辛胜酸。口咸者，肾水上泛，真武、
五苓
等，不效加甘味药，镇潜类药。
-------------
-----------------------------------------------
4
、女，
70
岁左
右，有高血压病史，心肌缺血病史。主诉：乏力，
11
点钟时感
觉
莫可名状的不适感，
有胸闷、
憋气症
状。
有时夜间明显，
且夜间血压高的更明显。
< br>
曾经查止血血糖餐前
5.4
mmol/L
，随机血糖
6.4mmol/L
< br>。以往检查报告，
Cr
↑，
肝
功能差。平素心率慢，感觉不舒适时心率偏快。舌质红，苔薄腻。
辨证：
依据患者所述，
1
心律不齐
；
2
冠心病，不稳定型心绞痛？心功能
II
级。
此外，应该有空腹血糖受损，虽然查指血血糖并不高。
肝脏、肾脏亦有问题。
成药：稳心颗粒（炙甘草汤的加减）
。
●
2012
年
11
月
1
日
星期四
李秀秀
，女
，
22
岁，
患者倦怠、乏力、气短、胸闷不适，伴心悸；偶有夜间睡觉时自觉憋闷，即使坐
起亦不能改善。曾体检，提示脉率不齐；大便溏，不成形，舌色紫暗（青）
，舌
形有齿印，苔薄白，脉弦？
前医予逍遥散加减，服药后自觉效果尚可。
< br>马老师稍事加减，
方剂如下：
黄芪
党参
泽泻
陈皮
川芎
神曲
桂枝
柴
胡
乌药
山药
等。
●
2012
年
11
月
8
日
门诊
今天
又一个不寐的病号，初诊时间是
11
月
5
日，据曹姗叙述患者状况，患者
女，约
55
岁，主诉不寐。大便溏薄，自觉双下肢凉，夜寐易醒，平素易惊惕。
舌质淡暗，苔薄白，脉
？
马老师用方如下：
酸枣仁
15g
茯苓
20g
知母
15g
川芎
10g
炙甘草
10g
生地黄
20g
当归
10g
白芍
20g
百合
15g
麦门冬
15g
合欢花
15g
五味子
10g
枸杞子
15g
首乌藤
30g
黄连
5g
肉桂
8g
柏子仁
15g
牛膝
15g
纵观此方以
补血养阴，收敛，酌加安
神药为主，病位在心、涉及肝肾。以方
测证当有虚烦、虚劳、不得眠，阴血不足之象。然
而大便溏，双下肢凉，平素易
惊惕，
均显示虚寒之象，
为何会导致宜阴虚？且患者二诊是反应效果很好呢？老
师有与上方中加重
炙甘草量为
15g
，加龙眼肉
10g
。不寐不外，邪扰、脏虚。
本例患者
缺乏足够的四诊资料，故分析病机欠佳。但愚认为患者心胆气血、
脾亦
< br>不足，主要在心、肝。治疗当以降敛心肝之气，补足心肝之阴血，鼓动肾水上交
于
肾。使肝血充足，心血旺盛，则心胆不虚。自可安寐。
不寐的原因很多，内科教材总结：总病机阴阳失调。阴虚不能纳阳，阳亢不得入
阴。
《类证治裁》载：
“不寐，阳不交于阴也……”
思虑劳倦太过，伤及心脾；阳不交阴，心肾不交；阴虚火旺，
肝阳扰动；心
虚胆怯，心神不安；胃气不和，夜卧不安。经云：治病必求于本！辨证求因
。
属实者：痰火、热。肝郁化火，龙胆泻肝汤。痰热者，温胆
汤。阴虚火旺：黄连
阿胶汤，朱砂安神丸。心脾两虚：归脾丸。心胆气虚，安神定志丸。
心肾不交，
虚阳上扰，交泰丸。病后血虚肝热，琥珀多寐丸（琥珀多寐丸用于清心养营，
安
神定魄。
平肝安神。
主治健忘恍惚，
神虚不寐。
肝阳上僣，
心神不守，
惊悸怔忡。
琥珀
200g
羚羊角
200g
党参
200g
茯苓
200g
远志
200g
甘草
200g
）
；血虚
阳浮，虚烦不寐，酸枣仁汤。
谦斋《内经类证》
云：
“
1
阳气尽，阴气盛，则目暝；阴
气尽而阳气盛，则寤
矣。
2
阴跷阳跷，
阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则不暝，阴
气盛则瞑目。
3
壮者之气盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精
而夜暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其荣气衰少而卫气
内伐，故昼不精，夜不暝。
4
人又卧而有所不安者，脏有所
伤，及精有所之，寄
则按，故人不能悬其病也。
5
人又不得偃卧者，肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，
脉大则不得偃卧。
”
阴虚不寐证
1
卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，
不得入于阴，则阴气虚，故目不暝矣。
2
卫气昼日行于阳，夜行于阴，常从足
太阴之分间，行于五脏
六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不
得入于阴，行于阳则阳气盛，阳
气盛前阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不暝。
补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其
道，而去其邪，饮以半夏汤，一剂，阴
阳已通，其卧立至。病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。
水气不寐证：
1
夫不得卧，卧则喘者，是水
气之客也。夫水者循津液而流者也。
肾者水脏，主津液主卧与喘也。
胃病不寐证：
1
不得卧而息有
音者，是阳明之气逆也。足三阳者下行，今逆而上
行，故息有音也。阳明者胃脉也，胃者
六腑之海也，其亦下行，阳明逆不得从其
道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此
之谓也。
”
观夫
《临证指南医案·
不寐》
的六个案例，可以明显看出虚实各
半，有心火、
胆火、阳跷脉虚、脾营虚、胆液亏阳升虚烦，肝肾阴亏阳浮。其中胆液亏阳
升虚
烦者，计有四案，叶氏恒用仲景酸枣仁汤原，基本不加减。
《金匮
要略》
：
“虚劳，虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。
（第六
17
）
”
<
/p>
本质是肝阴血虚，心不得肝血所养而神烦，血不舍魂而魂妄动。补肝养血，微清
热定魂。酸枣仁（先煎）
48g
甘草
3g
知母
6g
茯苓
6g
川芎
6g
酸枣仁补敛肝气，
安肝胆；
魂不归容，
必有浊痰燥火，
加川芎调血以养肝，
茯苓、
甘草培木，兼除痰，知母消热滋燥。肝魂得藏。
今天好多患者诉咽痛，秋冬交替季节，气候变化快。燥邪行令。咳嗽、咽痒的患
者很多。伤寒论提供了四个方子：猪肤汤、桔梗汤、桔梗甘草汤、苦酒汤、半夏
散及汤。
看邢斌的书，
言清燥救肺汤很管用，
< br>尚有自创方：
咳嗽用枇杷叶、
苏子、
降香、白芍、麦门冬缪希雍的降气法、山栀、黄芩凉膈法、玄参、桔梗、生甘草
利咽
法。
咽燥咳痰，
少量的痰，
以利咽为主：
玄参
30~90
、
僵蚕
15
、
蝉蜕
15
、
生甘草
10
、
桔梗
9
、薄荷
5
（后下）
、木蝴
蝶
12
。
若
痰极少，难咳出者，以大队养阴药为主：玄参、生地、天冬、麦冬、熟地黄、
南沙参、当
归、桔梗、甘草。
痰多，或成饮者，可用小青龙汤、苓甘五味
姜辛汤、二陈汤等。偶可少佐麻黄，
效果佳。熟地治咳，勿怪。
荆轲，一个四处为家的刺客，他的心犹如浮云，心如飘蓬，是没有根的，然而高渐离的筑声，却成了他愿意停留在
燕国这片
土地上的原由。
虽是初见，却如故人。也许所有的遇见，早已经是前世的注定
，没有早晚，刚好在合适的时间遇见你，就是最美的相识。
他曾经游历过多少地方，自己已经数不清，但是没有一处可以
挽留他行走的脚步，唯有今日高渐离的筑声，让他怎么也舍不得离开。
从此二人心性相投，在燕国集市上
，载歌击筑，把盏言欢，欢喜处。嬉笑开颜，忧伤处，潸然泪下，即便这些神经质的状态，被集市上的人哗然，可
是对知己而言，又如何呢？
人生难得一知己，悲欢喜悦与何人相干呢？我们各自欢喜就好。生为乱世，能够遇到如此懂得
自己的人，是一件多么难得的幸福事情啊！
然而，这快意的知己日子，总归逃不过那个时代的残酷，千不
该，万不该，荆轲不该是一位刺客，若不如此，又如何会被愚蠢的太子丹派去刺杀秦王，一去不复返。
倘若荆轲不是刺客
，也就更不可能身如飘蓬，居无定所，也许不可能遇见高渐离，所有一切都是冥冥之中的注定吧！
“
风萧萧兮，易水寒，壮士一去兮，不复还。
”
知己的离去，
让高渐离心如刀割，整日独自击筑高歌，在痛苦中浑噩度日，这样疏懒的生活，无人懂他，对他来说已经倦怠了，
他厌倦了
这种孤独和苟且的日子。
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