学生体检证明中英文

学生体检表

学生姓名：

出生日期：

身高

体重

血压及血型

脉搏

视力

听力

校正前

右眼

/

左眼

/

右耳

/

左耳

/

校正后

右眼

/

左眼

/

右耳

/

左耳

/

呼吸道系统

心脏、心血管系统

神经系统

肌肉骨骼系统

泌尿系统

白蛋白

尿糖

矿物质

耳鼻喉

肝

脾

腹腔

皮肤

生殖器

是否有过敏现象？〇有

〇无

如有，请做进一步解释

该生是否适合参加体育运动？〇适合

〇不适合

在项目期间，学生只能携带医生所开处方药，请详细说明学生需要携带的药物：

学生病史

请用有或无回答下表相关问题，如果回答为有，请做进一步的解释：

无

有

解释

肾病

先天性畸形

神经错乱

眼症

住院史

肺病

心脏病

内分泌失调

饮食失调

月经不调

口腔问题

癫痫

手术史

精神错乱

强迫症

抑郁症

我，下文签名者，已认真研究申请人的病例，

并对申请人进行全面体检，特此证明所有重要

的体检信息已经在此表上注明，以 上信息完整无误。

医师签字：

日期：

医师姓名：

医师地址：

中英文都请加盖医院公章