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对我帮助很大的根管治疗文献
(1)
第一讲
现代根管治疗概念
根管治疗术是治疗
口腔科常见疾病
“
牙髓和根尖周病
”<
/p>
的最根本和最有效的方法。
二十世纪
80
年
代以来
,
根
管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的
一种
保存患牙的治疗方法。近二十多年来
,
根管治疗术的医学科学基
础研究、根管预备器械和预
备方法、根管充填材料和方法
,
以及显微根管治疗技术等均有明显进步
,
根
管治疗的成功率可达
95
%
左右
,
而且明显扩大了牙齿保存的范围
,
也为修复技术的进步奠定了基础。近十几年来
,
现代
根管治疗在国内的研究和应用逐步推广
,
但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍
有许多问题值得商讨。本
讲座分
“
现代根管治疗的概念
”
、
“
根管预备方法、问题和对策
”
、
“
根管
充填方法、
问题和对策
”
和<
/p>
“
疑难问题处理
”
四部分介绍
“
现代根管治疗
”
的现状、
方法
,
并结
合临床
实际讨论临床应用方面的诸多问题。
一、根管治疗术的发展过程
尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久
,
但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学
科之一。被誉为
“
牙髓病学之父
”
的
Louis
Grossman
将
1776
～
1976
年
的
200
年根管治疗史分为
4
个阶段
:1776
～
1826
年
:
水蛭治疗脓肿牙齿
,
用烧红的金属丝烫死牙髓
,
用金箔充填根管
;
1826
～
1876
年
:
全麻
,
< br>橡皮障
,
牙胶尖的出现
,
原始的拔髓针和根管锉的产生
,
砷剂用于杀死
牙髓
;1876
～
1926
年
线的发明
,
局麻的应用
,
根管内消毒
(CMCP)
的应用
;1926
～
1976
年
线根尖片
的应用
,
局麻和根管治疗方法的逐步提高<
/p>
,
根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱
Edgar
Coolidge
提出了大量的实例证明原来
认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。
1945
年<
/p>
后
,
根管治疗逐渐在保存牙医学的领域中
占有重要的地位。
Grossman[
1
]
编著的
Endodontic
practice
奠定了根管治疗术的实践基础。
近
20
多年的发展
,
根管治疗技术有了明显的
进步。经过
许多学者和临床专家的实践和研究
,
根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科
,
成为牙髓病
学中
的重要部分。
详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断
更新。
如
Ingel
和
Bakland[ 2 ]
编著<
/p>
的
Endodontics
、
Cohen
和
Burns[ 3 ]
编著的
Pathway of the pulp
、
Wine[ 4 ]
编著的
Endodontic
therapy
等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践
;
Seltzer[ 5 ]
编著的
Endodontology biologic
considerations in endodontics
procedures
强调了根管治疗学的生物学基础
,
Gutmann
等
[ 6 ]
编著
的
Problem
solving in endodontics
主要阐述了临床根管治疗中的难题及
解决方法等。
国内作为口
腔医学本科生教材用的口腔内科学
[ 7210 ]
、
牙体牙髓病学
[ 11
]
和口腔医学实验教程
[ 12 ]
中讲
述根管治疗术的篇幅逐渐增多
,
内
容逐渐丰富
,
并有相应的专著出版
,<
/p>
如王晓仪
[
13
]
的现代根管
治疗学、张光诚
[
14
]
的实用根管治疗学等。随着
根管治疗器械、设备和技术的引进
,
国内牙体
< br>牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高
,
一些口
腔医学院和口腔专科医院还设立了解
决根管治疗中疑难问题的专家诊室
< br>,
并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管治疗学中
的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题
,
研究根管治
疗学的论文也日益增多
,
上述情况表
明
现代根管治疗术已在国内得到应用
,
并正在逐步推广。现代根管
治疗学不仅有了完整的理论系
统
,
而且
根管治疗技术有了明显的进步
,
具体内容将陆续在以后的讲座中
介绍。
二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础
< br>根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源
,
并严密充填根管以促进
根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。
为了能达到
“
彻底消灭根管内感染源
”
和
“
严密充填根
管
,
防止再感染
”
的目的
,
许多学者进行大量的医学科学
的基础研究
,
与根管治疗技术有关的研究
简要归纳如下
:
1.
根管内微生
物学研究
:
随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴
定技术的进步
,
已确定厌氧菌是感
染根管内的优势菌
,
约占
2/
3
以上
;
厌
氧菌中以革兰阴性菌最多
,
如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类
杆菌群和梭杆菌属等。根管治疗的主要任务就是去除根管
内的感染源。
< br>虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查
,
但从根管治疗效果来看
,
根管预备后细菌培养阴性者的成功率
高于阳性者
[ 15 ]
。
当患根尖
炎的感染根管经过化学和机械
预备后
,
根管内残留的细菌
85 %
是革兰阳性菌
,
偶见革兰阴性厌氧菌。
根管治疗期间急症的发生率
为
1. 5
%
～
22. 0 % ,
原因包括不
完善的根管预备、
感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的变
化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明
,
根管治疗失败
伴有根尖透射区的患牙
,
根管内
细菌
培养分离最多的是专性厌氧菌
(42. 6 %)
。与根管内
微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂
和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明
,
根管内
感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。
2.
根管系统类型的研究
:Vertucci[
16
]
根据根管和根尖孔的分布将根
管类型分为Ⅲ类
8
分类
;
岳
保利和吴友农
[
17
]
根据中国人
1
769
个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态
,
并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为
< br>7
型
;
上颌磨牙近中颊第二根
管自
1925
年首次报道
以来有关文
献颇多
,
由于研究方法不同
,
近中颊根第二根管
(MB2
)
的检出率为
38. 0
%
～
95. 2 %
。
下
颌第二磨牙
“C”
型根管的
发生率文献报道不一
,
国内报道为
15
. 8 %
～
45. 5 % ,
并有
详细的分型。
不
同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性
,
因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重
< br>要作用。
3.
有关根管壁玷污层
(smear layer)
的研究
:
玷污层是指
根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。玷污
层厚度约
2
～
5μm ,
可贴附在牙本质表面
,
也可
能深入到牙本质小管内。玷污层的存在可以阻止或
延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用
,
妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合
;
玷污层可以
是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植
的底物
,
也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷
污层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。现代根管治疗术中
,
根管预备后
根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械
、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。
4.
根管充填后微渗漏
(microleakage)
的研究
:
现代根管治
<
/p>
疗学认为
,
根管系统的三维严密充填是根
管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏
使微生物及其代谢产物再次进入根
尖周组织
,
约
60 %
的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。
因此
,
研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。
体外研究微渗漏的
方法很多
,
包括示踪剂
浸润法、
示踪剂透过法、
电化学技术、
电镜观察和液压
技术。
与其他研究方法比较
,
由
Pashley
等
提出
,
经
Wu
等
[
18
]
改进的的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的
观察
,
定量准
确
,
但需要一定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便
< br>,
定量灵敏
,
已引起了许
多学者的重视
[
19
]
。目前
,
根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技
术对根管封闭效果优劣的重要指标。
5.
毒理学、组织学和分子生物学等方面的研究
:
当
研究
新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时
,
根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指
标
。有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前
,
必须通过严格的毒性测验
和动物实验鉴定
,
以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。分子生物学的研究
进
一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。近
20
年
来对
Ca (OH) 2
制剂的大量研
究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。
三、根管治疗适应证范围的扩大
随着
根管治疗技术和器械的进步
,
只要患牙有保留的价值
,
患者同意选择
,
根管治
疗无牙位的限制
,
全口牙齿均可进行完善的根管治疗
;
也没有年龄的限制
,
只
要患者有适当的开口度。
机用旋转
NiTi
< br>预备器械的广泛应用
,
使磨牙的根管预备变得相对容易<
/p>
,
对患者开口度的要求有所降低。
弯曲钙
化
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