-
儿科完全病历写法
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学
记载。它不但对患儿疾病
的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。
而且是临床教学、
科研、
预防工作必不可少的客观
资料。
同时也是衡量医疗质量的重要标志。
儿科病
历书写是每个医学生必须掌握的一项基本
技能。
【目的要求】
??一、掌握儿科病史的询问方法。
??二、熟悉儿科完全病历写作和体格检查的特点。
【地点】儿科病房、示教室。
【学时数】
4
学时。
【教具】
体重计、温度计、血压计、
皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手
电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。<
/p>
【方法】
按
每
2
～
3
人一
组分若干组，分别担任记录病史，做体格检查，参阅实习指导并记
录病史，
最后整理原始资料，
按儿科完全病历书写格式及内容。
每人写一份交指导老师评阅
儿科完全病历
??一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查
< br>时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[
一般资料
]
姓名、年龄
(5
天；
4
月；
1
岁
2
个月
)
、性别、籍贯
(
省、市、县
)
、民族、现在住
址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．
[
主
诉
]
就诊的主要原因、发病情况和时
间。
(20
个字以内
)
[
现
病
史
] <
/p>
围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治
情况。主要包括：
??
1
、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
??
2
、主要症状的
发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。
包括症状的性质、
部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患
儿及反复发作的
患儿，
应详细记录描述第一次发作的情况，
以后过程中的变化以
及最近发作
的情况，直至入院时为止。
??
3
、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴
随症状发生的时间特点和演变
情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
??
4
、诊治经过：曾在
何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、
有无不良反应等。应重
点扼要地加以记录。特殊药物
(
如洋地黄制剂
< br>)
要记明用法，剂量和时
间。
??
5
、患儿病后的一般情况：简要叙
述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体
重的变化
(
未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示
)
。
??
6
、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现
< br>病史应从风湿热初次发作算起。
[
既
往
史
] <
/p>
既往健康情况：
一向健康还是多病。
既往
患过何种疾病，
患病时的年龄、
诱因
、
症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断
不肯
定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术
史，最
近有无传染病接触史，预防接种史。
[
个
人
史
]
??
1
、生
产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足
月、顺产
或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒
息、抽搐及
Apgar
评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕
期是
否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过
X
线或同位素检查
或治疗。
??
2
、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，
母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食
的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）
、食
欲情
况。
??
3
、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病
与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、
爬
行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解
何时
大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。<
/p>
??
4
、生活
史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[
家
族
史
] <
/p>
父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中
有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病
(
如肝炎、结
核
)
及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上
的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、
喂养史、
发育史以及免疫史。
大于七岁的患
儿则应书写系统
查询结果。儿科系统查询内容要求：
??
1
、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
??
2
、心血管系统
：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
??
3
、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
??
4
、泌尿系统：
血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
??
5
、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结
肿大、肿块等。
??
6
、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小
< br>等。
??
7
< br>、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、
萎缩、震颤等。
??
8
、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[
体格检查
]
??一般测量：体温、脉搏
(
次
/
分
)
、呼吸
(
次
/
分
)
、血压
(
病情需要或五岁以上者测量
)
、体重、
身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
??一般情况：发育
(
好、中、差
)
、营养
(
好、中、差
)
、体位
(
自动、
被动、强迫
)
、病容
(
急、
慢、轻、危重
)
、神志<
/p>
(
清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷
)
、步态、表情和面容
(
安静、淡漠，
痛苦、恐慌
)
、检查是否合作。
??皮肤及皮下组织：色泽
(
红润，潮红，
紫绀，苍白、
黄疸
，色素沉着
)
、水肿
(
部位、性质、
程度
)
、皮疹、
出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度
(
检查方法：在
锁骨中线与脐孔水平交叉点，
检查者从右手拇指与
食指相距
3
厘米与腹壁垂直，
在腹壁上
滑
行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度
< br>)
，皮下结节、溃疡、
疤痕。
??浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小
、质地、压痛、活动度，有无
粘连、瘘管、疤痕。
??头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化
(
乒乓球感
)
；颅骨缝、前囟门、后囟门是
否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）
、紧张度
(
平坦、突出、凹陷
)
、头发分布
及颜色光泽。
??面部：有无特殊面容。
??眼：
眼球有无突出、
震颤；
眼眶有无下陷；
眼裂是否对称；
眼睑有无水肿、
外翻、
下垂，
结
合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活
动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
??鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
??口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
??唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
??齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
??舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
??咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
??颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异
常搏动，气管位置有无移
位，甲状腺
(
大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感
)
。
??胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形
(
鸡胸、漏斗胸、桶状胸、
心前区隆起、肋骨
串珠、肋缘外翻、赫氏沟
)
；呼吸运动是否对称、是否受限。<
/p>
??肺部：
??望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．
??触诊：语音震颤
(
可利用患儿哭啼声音
)
的改变
(
增强、减
弱
)
、是否对称、有无压痛、有
无摩擦
感和皮下捻发感。
??叩诊：叩诊音的性质
< br>(
清音、浊音、实音、鼓音、过清音
)
< br>、左右两侧是否对称。
??听诊：呼吸音强弱、左右两
侧是否对称、罗音性质
(
干性、湿性
)
、部位
(
满肺、双肺背基
部、右肺背基部、左肺背基部
)
、程度
(
大量、中量、少量、偶闻
)
、有无胸膜摩擦音、支气管
呼吸音。
??心脏及血管：
??望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
<
/p>
??触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤
(
收缩期、舒张期或连续性
)
。
<
/p>
??叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。
3<
/p>
～
7
岁的小儿可叩心界。叩
左界时，
应在心尖搏动部位左侧起自左而右。
如发觉
有浊音改变则为左界。
同时以左乳线作
为标准记录在内或在外多
少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，
有浊音
改
变即为右界。以右胸骨线
(
即胸骨右
缘
)
外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查
记录。
小儿心界表
右
肋间
左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
???????胸骨中线至锁骨中线的距离是??
cm
???????心脏扩大与否
??。
??听诊：心音强弱、心率、
节律、
(
有心律不齐时详细描述其特点
)
有无杂音，有杂音则要
求检查杂音部位、强弱、性质、时期、
传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊
(
同内科
诊断学
)
。
??血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细
血管搏动。
??腹部：
??望诊：外形
（平坦、饱满、膨隆
如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）
；腹部呼吸运动，肠
型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分
泌物。
??触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块
，如有，应记录包块的部位大小、边
缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动
、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小
记录同成人；液波震颤。
??叩诊：有无移动性浊音。
??听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
??脊柱四肢：
脊柱有无畸形
（脊柱侧凸、
前凸、后凸、
僵直、压痛）
；
四肢有无畸形
（手、
脚镯、
“
O
”型腿、
“
X
”型腿、杵状指（趾）
、多指（趾）
、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、
有无红、肿、痛
、热、活动障碍。
??肛门：
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
??外生殖器：
< br>??男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积
液。
??女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，
阴道有无分泌物。
??神经系统：
??四肢肌张力有否异常。
??运动：有无瘫痪、不自主运动。
??反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）
、深反射（膝腱反射）
。
??病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[
实验室检查及其他特殊检查
]
??记录入院
24
小时内所做的检查。如入
院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及
其检查日期。
[
摘
要
]
??姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
??主诉（与完全病历同）
??现病
史重点内容摘录
(
主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状
)
??与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
??体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
??实验室检查及其他检查结果。
[
诊断依据
]
??重点写第一诊断的诊断依据，
每
一诊断的依据应分开写，
不可将所有诊断的依据混写在
一起。<
/p>
[
鉴别诊断
]
写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
[
入院诊断
]
写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧，格式如下。
???????????????????????????????入院诊断：
????????????????????????????????
1
、
????????????????????????????????
2
、
?????????????????
???????????????
3
、
[
病例分型
]
根据病情的缓急、严重程度、预后等分为
A
、
B
、
C
、
D
型。
[
诊疗计划
]
根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施
等。
?????????????????
??????????????医师签名：
姓名
黄
河
病室
2
床位
05
住院号
574809
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：走月亮说课稿
下一篇：神经性厌食症病人的护理