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神经性厌食症病人的护理
神经性厌食症（
Anorexia
Nervosa,
AN
）是一种以病
态的对肥胖的恐惧、体像障碍
（
body-image dis
order
）
、过分追求苗条为特点的一种进食障碍，其表现涉
及生理、行为及心
理活动各个方面。此类病人大多数为年轻女性，起病年龄通常在
10~30
岁之间，其中
85%
左右在
13~20
岁之间起病，高峰年龄为
17~18
岁。病人一般开始时只是普通的节食，之后
< br>出现失控，
其核心的心理特征是特有的关于体型和体重的超价观念。
病人可能对自己的身体
有歪曲的体象，即使体重过低仍认为自己太胖。为了追
求苗条，病人可能采取节食、禁食、
引吐、过度运动、滥用泻药等方式。
【病例】
病人
HY
，女性，
16
岁，高
一学生，持续节食，伴频繁暴食并引吐、消瘦、频繁晕
厥、闭经、成绩下降、社交退缩、
情绪低落，持续
1
年余。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1
．诊疗情况
据病人家属介绍，病人性格内向，敏感，自尊心强，上小学时
学习成绩一直
是班里前三名，
一直是班里的班长。
在上小学时，
病人体型较胖，
曾被班里的男同学取笑，
为此气恼，
但从未向家人和老师提
及，仅对自己的好朋友哭诉过。
到了初二时，病人的发育
速度较
快，体重（
75Kg
）和身高（
170
cm
）明显增加，出现第二性征、初潮，班里的男同学
给起了<
/p>
“
傻大个
”
的外
号，为此经常哭泣，学习成绩开始下降，从前五名下降至十八名。病人
上网搜索减肥方法
，开始每日节食，早饭不吃，晚上仅吃一个苹果，不吃薯片、肉类（尤其
是肥肉）
，其间偶尔出现几次暴饮暴食，进食后自行催吐，每天下课后在学校坚持跑
5000
米。持续一年后，病人体型明显改善，体重降至
5
5Kg
，身高长到
172cm
，班中同
学对其刮
目相看，部分女同学也开始效仿，病人为此感到骄傲，此时病人的成绩也有所提
升
（升至前
十名）
。进入初三后，学习
压力开始增加，病人依旧节食并坚持长跑，体重降至
48Kg
（
身高
173cm
）
。偶尔在上课时出现
晕厥，出现闭经，记忆力下降，学习吃力，家人曾带病人在综
合性医院就诊，
检查结果未见明显异常，
医生建议增加营养摄入，
停止节食。病人对医生的
建议并不在意，
诉对自己的体型并不满
意，认为再瘦一点更好，坚持自己的减肥计划，
家人
并未在意。
初中升高中考试，病人只考了
520
分
，
只能上周边一般的高中，
病人为此情绪低
落，自责，每日哭泣，不愿意见人，拒绝进食，家人反复劝说下能进食一点，待家人离开便
< br>
1
悄悄吐了。临近开学，病人的体重已降至
40kg
，病人有时趁家人不在大量进食薯片、炸鸡、
< br>牛奶，进食后又自行引吐，并使用泻药清理肠道。开学时，病人的体重已降至
39
kg
，病人
感觉到新同学都用异样的眼光在看自己，不愿意与自
己交往，病人上课时不能集中注意力、
记忆力差、经常独自哭泣，不愿意上课，不肯见外
人。家属一旦要求病人多吃点，病人就以
死相逼，家属无奈只好放弃。家属曾带病人求治
多家综合医院，病人均不接受治疗，也拒绝
去看心理医生，
甚至
为此出现自伤行为，
将自己的手腕割破，
家属无奈之下通过
110
将病人
强制送入精神科医院诊治。<
/p>
入院时，病人在多人强制下步入病房，接触不合作，情绪激动
，表情愤怒，大呼
“
我没
有病，
你们别害我
”
。
给予
Ⅰ级护理。
生命体征：
体温
35.8<
/p>
℃、
脉搏
60
次
/
分、
血压
9
0/50mmHg
、
呼吸
18
次
/
分，意识清楚。病人已连续
7
天未排大便，每日小便量少，生活尚可自行料理。
既往史：
无重大躯体疾病史，无传染病史
家族史：
两代三系无精神异常史
个人史：
母亲孕期体健，足月顺产，幼时生长发育正常，
7
岁入学，学习成绩一般。
体格检查及实验室检查：
病人消瘦面容，舌苔厚，双乳扁平，可见心尖搏动，舟
状腹，皮肤
弹性差，
左手腕部可见一
4
cm
的疤痕，
指甲纵纹多无光泽，
BM
I13.03
；
生命体征：
体温
35.8
℃、
脉搏
6
0
次
/
分、血压
90/50mmHg
、呼吸
18
次<
/p>
/
分；神经系统未见异常；实验室检查：
WBC
3.2*10
9
/L
，
K
+
3.1mmol
/L
，
Na
+
130mmol/L
，
Hb8g/L
，
血清总蛋白
50g/L
精神检查：
病
人意识清晰，接触被动，哭泣，语音语调低，害怕体重增加，诉
“
我只是想减
掉身上多余的脂肪，我没病
”
，未发现幻觉、妄想，智力正常。
诊断
：进食障碍
神经性厌食
2
．护理评估
大多数神经性厌食症病人不愿意到精神科就诊，因此，护理人员评估过程中首先要和
病
人建立良好的治疗性沟通关系，
仔细倾听病人的观点，
理解病人
的行为和顾虑。
护士应该
收集关于疾病进展的完整病史，
了解病人目前的进食和控制体重的方式，
还有病人对体重的
看法，
必要时还需要与病人的家属进行沟通。
此外
，还需要专注病人的情绪，尤其是抑郁症
状，评估病人的营养状况，生活自理能力，是否
存在强迫症状。同时，关注病人的血常规和
血生化检查结果，病人的排泄情况。
（
1
）
生理评估：
了解病人通常一天吃什么，她试图限制饮食到何种程度；她进食有
模式吗，
该模式有无变化，进食是否仪式化；她回避特殊食物吗，如果是，为什么；她限
制进食液体
食物吗；她暴食吗，暴食是计划中的吗，如何开始的，怎样结束的，多久发生
一次；她自我
2
引吐吗，如果是，
她是怎样做的，她吐血吗，吐后她喝大量的水清洗吗；她服用泻药、利尿
剂、催吐剂、食
欲抑制剂吗，用后有什么效果；她咀嚼并吐掉食物吗，她每次禁食的时间有
多长；在其他
人面前她进食吗；她锻炼吗，每次锻炼的程度如何。
（
2
）心理评估：她节食的动机是什么；当她饥饿或急于进食时的体验是
怎样的；她在节食
或暴食引吐、锻炼时，是否感觉到失控，是否有成就感；她对体重增加
的感受是什么；她认
为自己的理想体型是怎样的，
目前的体型与
理想体型之间有哪些差距；
如果别人说她太瘦了，
她会有什么样
的感受；病人是否存在情感低落；她有犯罪感或自我厌恶感吗，如果有，
是什
么原因导致她产生这种感觉的；她有无自杀
/
自伤
的企图；她对治疗的态度如何；她对未来
有何打算。常用的评估量表包括：焦虑自评量表
（
SAS
）
，明尼苏达多项人格测验（
MMPI
）
，
症状自我评定量表（
SCL-90
）
，
自知力与治疗态度问卷（
ITAQ
）
，
护士用自杀风险评估量表
（
NGASR
）
。
（
3<
/p>
）社会评估：她愿意和谁一起讨论节食
/
体重的问题，她周围的朋友是否有类似的问题；
她目前的社交状况；
她是否感受到父母的担忧，
她父母对病人目前的情况持何种态度；
< br>她父
母或她的朋友对她关注吗；学校的老师和同学会如何看待她的问题。
3
．思维提示
（
1
）营养失调（低于机体需要量）
：
BMI13.03
，皮肤弹性差，贫血，血
清总蛋白低于正
常范围
（
2
）便秘：入院前一周内未排便
（
3
）自我形象紊乱：体型消瘦，仍坚持减肥，认为只
有减掉身上的所有脂肪才算完美
（
4
）焦虑
/
恐惧：过分担心自己的体重会
增加，与新同学相处感觉紧张，新的住院环境，
面临强制治疗的可能
（
5
）有自杀
< br>/
自伤的危险：手腕有自伤疤痕，不接受强制入院治疗，担心被强制喂食
（
6
）无自知力，遵
守治疗方案无效：多次就诊无效，不认为自己的行为超越了正常人理
解的范围
（
7
）不合作：无自知
力，愤怒，拒绝接受治疗
（
8
）社交孤立：抑郁，自卑，不愿意接触他人，感觉同学们不愿意与自己交往
（
9
）知识缺乏：缺乏正常人的
审美观，以自我感受作为减肥的标准
4.
护理思维与实施方案
此时病人处于不合作状态，对精神科住院环境的陌生感以及担心被强制治疗、强制喂
食，存在明显的焦虑、恐惧及无能为力感。因此，此阶段的护理思维与实施方案重点是：
（
1
）介绍环境，介绍医护人员，简单介绍此次住院的
目的；（
2
）倾听病人的感受，了解
病
人的动机，建立良好的治疗性护患关系；（
3
）遵医嘱逐渐增加
病人的营养摄入；（
4
）
通过风险评估
，
保证病人的安全；
（
5
）通过合理认知和健康宣教，
帮助病人重树自我形象；
（
6
）提供社交技能方面的宣教。
3
4
营养失调（低
于机体需要量）
BMI13.03
；贫血；
皮肤弹性差，血清
总蛋白低于正常值
便秘
患者入院前一周
内未排便
护理目标：
2
周后病人的体重增加
2Kg
，
能按医嘱每日
进食<
/p>
护理措施
：
1.
介绍住院环境，介绍主管医生与责任护士，介绍治
疗的过程与重要性
2.
< br>倾听病人对节食的感受，掌握病人节食的动机以及
病人对形体审美的观点，
建立良好的治疗性沟通关系。
3.
按医嘱给予开始给予少量流质饮食，前三天每日三
次，每次
200ml
左右；
4~6
天给予流质饮食，每日
5
次，每次
20
0ml
；
7~9
天后三餐改为半流饮食
，每次
3~4
两，
增加水果摄入；
第
10
天开始改为普食。
< br>同时，
按需给予胃肠外营养，补充电解质
4.
如病人拒食可以先行劝说，必要时在家属知情同意
的前提下遵医嘱给予留置胃管，通过胃管进食。
5.
与心理医生一起寻找节食过程中的心理动机冲突，
按动机访谈的方式帮助病人纠正认知过程中的误区。
6.
当病人意识到需要改变目前现状时，与病人建立进
食行动契约，当病人出现积极行动时，及时给与鼓励
和肯定。
7.
观察病人在进食后的表现，倾听病人的
感受，警惕
病人入厕引吐。为防止病人自行引吐，在进食前请病
人提前排空二便，进食后在病室观察
1
小时。
< br>
8.
每日测量体重与腰围，评估皮肤营养状况
护理目标：
病人入院一周内能自行排便，一周后形成
规律的排便
护理措施：
做好排便护理。
1
．通过叩诊、
触诊检查病人的结肠区域是否存
在粪便
郁结，了解病人在过去
7
天内是
否出现过便意
2.
如存在粪便郁结
，则遵医嘱给予人工协助排便，可
口服
20~30ml
石蜡油或者使用甘油灌肠剂
3.
讲解规律排便的重要性，取得病人的配合
3.
早
晨
起
床
后
30
分<
/p>
钟
内
，
嘱
病
人
空
腹
饮
温
水
300~500m
l
，之后如厕
4.
在病人的饮食中增加不可溶膳食纤维的含量，如绿
叶菜、芒果等
5.
指导病人掌握腹部按摩的方法，以肚脐为中心
，自
下而上顺时针按摩腹部
6. <
/p>
进行适当的运动，如每天
20
分钟左右的
快步走
5
自我形象紊乱
体型消瘦，仍坚
持减肥，认为只
有减掉身上的所
有脂肪才算完美
护理目标
：病人能对自身的形体进行客观的评价，能
接受健康美的理念
护理措施：
做好心理护理与健康宣教
1
．掌握病人的审美观以及病人节厌食的动机、
病人在
持续节食减肥过程中心理变化
2.
引导病人回忆其同学、老师、家人对其持续减肥的
态度变化，病人对这种变化的感受
3. <
/p>
与心理治疗师一起对病人厌食的动机冲突进行分
析，指导病人对厌
食的利弊进行评价
4.
与病人一起
讨论什么是健康美，讲解健康美的相关
知识，强调
“
健康才是美
”
的理念
5.
关注病人的情绪变化，尤其是焦虑和抑郁
6.
帮助病人重塑符合健康美的自我形象，与病人一起
制定达到健康美的目标值，如体重达到
50kg
、皮肤有
光泽、月经周期规律等。
7.
正性的自我对话：正性的自我对话可以增加病人的
自我认同感。如
“
这才健康美，我可以做到<
/p>
”
、
“
我可以<
/p>
控制
”
、
“
吃饭是一件非常普通的事情，我不需要罪恶
感
”
等。病人甚至可以将这些正性对话写下来，随身携
带。
6
焦虑
/
恐惧
过分担心自己的体
重会增加，与新同
学
相处感觉紧张，
新的住院环境，面
临强制治疗的可能
有自杀
/
自伤的
危险
手腕有自伤疤
痕，不接受强制
入院治疗，担心
被强制喂食
护理目标：
病人的焦虑
/
恐惧情绪缓解。
护理措
施：
进行情绪疏导，提供心理支持
1
．为病人提供心理支持：倾听病人的感受，鼓励病人
进行情感表
达，介绍病区病人、工作人员以及未来的
治疗过程，解释强制治疗，取得病人的合作，为
病人
提供安全保证。
2
．在病人因躯体不适而痛苦时要注意倾听，酌情陪伴
并帮助病人减轻或解除不
适。
3
．帮助病人及时发现躯体症状
先兆，酌情提供安抚，
避免过分地提供照顾。
4
．帮助病人学习放松技巧：如冥想、气功、太极拳、
渐进性肌肉松弛训练、呼吸放松等都是十分有效的方
法。放松训练可以让病人感受肌肉的
紧张和放松的状
态，使病人头脑更加清醒，注意力更加集中和保持良
好的想象力，减轻焦虑情绪。
5
．增加活动：增加活动可以通过放松肌肉、增加代谢
和减轻压力来减轻焦虑症状。护士可
以与病人一起制
定规律的活动计划，
如每天
20~40
分钟的健身操、
、
舞<
/p>
蹈、快步走等，常规的散步也是很好的选择。
6.
反复强调病人的能力和优势，鼓励病人敢于面对内
心的恐惧，与病人一起寻找解决的方法，经常告诉病
人她的进展，及时
表扬鼓励，增强病人的自信心，减
轻病人的担忧和无助感。
<
/p>
7
．遵医嘱给予药物治疗，如抗焦虑药（劳拉西泮、阿
普唑仑）
、抗抑郁药（舍曲林、米氮平）等。注意观察
药物的治疗作用与不良反应。
护理目标：
病人未出现自杀
/
自伤的行
动结果，能向护
士及时反馈自杀
/
自伤
的意图
护理措施：
保证病人的安全
1
．对病人进行自杀
/
自伤风险评估，其结果为中度危
险。此时，护士应为病人提供安全的治疗环境，避免
危险物品带入病房。
2.
住院第一周，
每天评估自杀
/
自伤的风险，
住院第二
周，如风险下降则每周评估一次。
3
．入院健康教育：
介绍强制住院的必要性及条件
——
体重降低到危险水平；体
重下降迅速；存在严重的抑
郁；院外治疗失败。介绍治疗过程，争取病人的合作。
4
．及时了解病人住院
/
治疗感受，鼓励病人表达内心
的想法
5
．在与病人建立良好的沟通关系的基础上，与病人讨<
/p>
论
“
如果我要自杀
/
自伤，我会采取哪些措施
”
；与病
人
一起制定
“
不发生自杀
/
自伤行为的契约
”
7
无自
知力
/
遵
守治疗方案无
效
多次就诊无效，
不认为自
己的行
为超越了正常人
理解的范围
不合作
无自知力，
< br>愤怒，
拒绝接受治疗
护理目标
：病人接受
“
厌食行为
”
是一种精神病态的表
现，能与医护人员一起执行治疗
护理方案
护理措施：
帮助病人恢复自知力
1
．建立良好的治疗性沟通关系，取得病人的信任
< br>
2.
了解病人对治疗的态度、拒绝治疗的动机，了解
病
人既往的治疗经历以及病人对它们的感受，了解病人
对自身厌
食状态的看法，周围人对病人接受治疗的态
度。
3.
病人认为自己的厌食行为属于减肥的范畴，之所以
拒绝治疗是因为担心自己的体重会迅速反弹，
回到
“
傻
大个
”
的状态，她不愿意被别人叫成
“
傻大个
”
，她坚信
苗条就是
“
瘦
”
、是
“
身体里不应该有多余的脂肪
”
，绝
大多数人都是喜欢
“
苗条的
”
，持续的节食
/
禁食可以做
到。病人同时表示一旦自己开始吃东西就会有一种罪
恶感，
尽管有时非常饿，
但是一想到进食后的罪恶感，
就尽量不吃
，即便吃了也会马上吐出来。病人表示周
围人都劝自己去看医生或者增加进食量，自己对
他人
的看法（尤其是老师和同学）还是比较在意的，但自
己认为
还没有达到令自己满意的状态，有时自己无法
控制。病人的学习能力较强。
4.
与心理医生一起帮助病人建立合理化的认知
，具体
方法可参见护理心理学，分析病人存在的动机冲突，
帮助
病人客观的评价自己的症状。
5.
进行健康宣教，讲解神经性厌食症的临床表现、治
疗及预后；介绍成功的治疗案例；组织
病人交流会
6.
宣教及心理干预后
，用
1~10
的划线评分来评估病
人接
受治疗的信心以及她对治疗重要性的看法。
护理目标
：病人能够配合治疗，了解
治疗的重要性
护理措施：
帮助病人树立对治疗的认识
具体措施请参见
“
< br>无自知力
/
遵守治疗方案无效
”
的护理
措施
8