-
1.
某女，
65
岁，因
右下腹痛并自扪及包块
5
小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适
，既往
无类似发病史。体检：
T
37
．
8
℃，
P
98
次／分，
R
20
次／分，
BPl05
／
70mmHg
，腹部查体：
腹软，未见胃肠型
蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约
4x3cm
9
大小，
有压痛、
界欠清，
且肿块位于腹股沟韧带外下方。
实验室检查：
< br>WBC
／
L
< br>，
N78
％，
尿常规正常。试述
诊断及其依据，处理原则。
答案要点
：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据：
①右下腹痛并自扪及包
块
6
小时；②有腹
< br>胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度
毒性反应或是中毒反应，如
< br>T 37
．
8
℃，
P101
次每分，细胞中性分类
78
％；④腹股沟区包
块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则：
应予急诊
手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容
物尚未至绞窄坏死，
术式为疝囊高位结扎及
McVay
疝修
补术，
或者采用无张力疝修补术。
由
于
嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可。
2.
患者
，男性，
35
岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感
上腹部疼痛不适，呈
持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服
胃药（具体不详）
，腹
痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续
性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血
尿，
不发热。
今日腹痛漫延至全腹伴发热
(
体温
38
℃
)
。
为进一步治疗来我院就诊。
既往体健，
否认外
伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体
位。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音
清
，
无啰音，
心脏各听诊区未闻及病理性杂音。
< br>腹平，
未见胃肠型及蠕动波，
肝脾肋下未及，
全腹压痛（
+
）
，反跳痛
（
+
）
，肌紧张（
+
）
，以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，
移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）
。实验
室及辅助检查：血常规
9
WBC21.5
╳
10
/L
、
N80%
，腹部透视：腹部见数个小气液平面。
问题：
（
1
）此病人的诊断是什么？
（
2
）
诊断依据？
（
3
）鉴别诊断？
（
4
）请你提出治疗计划？
答案要点：
（
1
）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
（
2
）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体：全腹压痛（
+
）
，反跳痛（<
/p>
+
）
，肌紧张（
+
）
，以右下腹为著，未扪及包块，
肠
音弱。
9
化验：血常规
WBC21.5
╳
10
/L
、
N80%
，
（
3
）鉴别诊断、
①胃、
十二指肠溃疡急性穿孔：
多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，
全腹
腹膜炎，
板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体
征以右下腹
部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②
右输尿管结石：
此病表现为右侧腰腹痛，
阵发性绞痛剧烈，
伴会阴部及大腿根部放散
痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或
红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击
痛，可除外此诊断可能。
1
/
10
③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，
< br>上腹部可有腹膜炎体征，
血、
尿淀粉酶升高，
B
超、
CT
可发现胰腺边
缘模糊、
胰周积液。
此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：
多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛
，伴右肩背部放散痛，查体右
上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大
的胆囊。
B
超可发现胆囊肿
大、壁厚、
周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。
必要时查
B
超。
( 4
)
治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养
支持对症治疗。
3.
女性，
35
岁：
。有近
8
年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加
重。
6
小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。
体检：腹
式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音
(+)
，肠鸣音消失。
试述
（
1
）初步诊断？
（
2
）
< br>首选检查方法？
（
3
）
鉴别诊断及治疗原则？
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方
法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症
状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质
失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
4.
患者，男性，
30
岁。
因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱
因自觉上腹部烧灼样疼
痛不适，
伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药
物后腹痛可缓解，
伴有夜间痛。
后上腹痛反复发作，
以冬春季节好发，
曾在市内某医院就诊，
查上
消化道钡餐提示十二指肠球部变形，
未经内科正规治疗。
近一年
来腹痛发作较频繁，
缓
解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，
伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无
苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次
呕吐量均较大，约为
1000
ml
左
右，吐后上腹部饱胀
稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚
可。既往体健，否认外
伤手术史。无药物过敏史。查体：血压
1
00/60mmHg
，脉搏
100
次<
/p>
/
分，营养不良、消瘦贫血
貌，
扶入病室，
神清合作，
言语清晰。
皮肤巩膜无黄染，
皮肤弹性消失，
浅表淋巴结不肿大
。
颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理
性杂
音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（
+
）
，反跳痛（
-
）
，肌紧张（
-
）未及包
块，移动性浊音（
-
）
，胃区
振水音（
+
）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（
-
）
。实验
9
室及辅助检查：血常规
WBC8.5
╳
10
/L
、
Hb90g
/L X
线钡餐检查：胃扩大，张力减低，
24
小时后胃内仍有钡剂存留。
问：
(1).
你认为此病人的诊断是什么？
(2).
有何依据？
(3).
需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4).
提出治疗计划？
？
答案要点
:
（
1
）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
（
2
）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐
后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，
不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，
皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动
波，上腹部压痛（
+
）
，胃区振水音（
+
）
；辅查：血常规
Hb90g/L
，
X
线钡餐检查：胃扩大，
2
/
10
张力减低，
24
小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。
透
视见膈下游离气体。
（
3
）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。<
/p>
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的
梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致
梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现
< br>与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②
胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病
人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，
X
线钡餐未见胃内病
变，不支持胃癌的诊断。
③痉挛性幽门梗阻：
系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻
为持续性
，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变：
胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上
消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与
本病人明显不同，可除外该诊断。
⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：
病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
（
4
）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质
平衡紊乱、
改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。
< br>
5.
男性，
25
岁，腹痛
2
天急诊入院。
患者于
48
小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，
为阵发性绞痛，
伴有肠鸣，
多次呕吐，
开始为绿色物，
以后呕吐物有粪臭味。
两天来未
进食，
亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：
急性病容，
神智清楚，<
/p>
血压
100/60mmHg
，
脉搏
132
次
/
分，
体温
37.5
℃，
皮肤无黄染，
干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全
腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未
触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音
。
辅助检查：血红蛋白
160g/L
，白细胞
10.6
×
< br>109/L
，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
（
1
）诊断及诊断依据？
（
2
）鉴别诊断？
（
3
）进一步检查？
< br>
（
4
）治疗原则？
答案：
（
1
）诊断及诊断依据
：
诊断
急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
诊断依据：
急性阵发性腹痛，
伴肠鸣音亢进；
腹胀，
呕吐；
停止排便与排气：
有腹部手术史：
腹透有多个液平面
（
2
）鉴别
诊断
：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管
结石：持续时间不会太长，尿（
-
）等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
（
3
）进一步检查
：
尿常规及沉渣镜；
B
超；血酸碱度及电解质
（
4
）治疗
原则
：
禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治
疗
.
6.
女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时，于
2007
年
3
月
12
日入院患
者于
入院前
24
小时，
在路边餐馆吃饭，
半天后，
出现腹部不适，
呈阵发性并伴有恶心，
自服
654-2
3
/
10
等对症治
疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温
37-3
8.5
℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间
，
腹痛加重，伴发热
38.6
℃，腹痛
由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象
WBC21
×
109/L
，急收入院。
<
/p>
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史
13
（
1/27-28
），末
次月经
2001.2.25.
查体：
T38.7
℃，
P120
次
/
分，
BP 100/70
mmHg
，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血
点及皮疹，
浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，
心界大小正常，心率
120
次
/
分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未
及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音
10
-15
次
/
分。
辅助检查：
Hb
162g/L
，
WBC
24.6
×
109/L
，
中性分叶
86%
，杆状
8%
，尿常规（
-
），大便常
规：稀水样便，
WBC3~5/
高倍，
RBC0~2/
高倍，肝功能正常。
（
1
）诊断及诊断依据？
（
2
）鉴别诊断？
（<
/p>
3
）进一步检查？
（
4
）
治疗原则？
答案：
（
1
）诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎（化脓性）
诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发
热，白细胞增高
（
2
）鉴别诊断：
急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染
；急性盆腔炎
（
3
）进一步检查：
复查大便常规，血常规
;B
超：回盲区，阑尾形态
(4)
治疗原则
;
抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。
7.
女性，
49
岁，大便次数增加、带血
3
< br>个月。
3
月前无明显诱因，排便次数增多，
3-6
/
天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、
下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食
可。近来明显乏力，体重下降约
4kg.
为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：
T37.2
℃，
P78
次
/
分，
R18
次
/
分，
BP120
/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜
苍白，浅表淋
巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压
痛，无肌紧
张，肝脾未及。右下腹似可及约
4
×
8
cm2
质韧包块，可推动，边界不清，移动性
浊音（
-
）
，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（
+
）
，
血
WBC4.6
×
109/
：
，
Hb86g/L
，入院后查血
CEA42ng/mL.
（
1
）诊断及诊断依据？
（
2
）鉴别诊断？
（
3
）进一步检查？
（
4
）治疗原则？
答案：
（
1
）
诊断及诊断依据
诊断
结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（
+
）
；右下腹肿块伴消瘦、
乏力
（
2
）鉴别诊断：
炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢
疾
（<
/p>
3
）进一步检查
：钡剂灌肠造影；结肠镜
检；腹部
B
超
（
4
）治疗原则
：病理证实后行根治性手术；辅助化疗
< br>
4
/
10
8
.
男性，
57
岁．左季肋部被汽车撞伤
5
小时，口渴、心悸、头晕
1
小时。
患者
5
小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断
为左胸肋骨骨折，
卧床休息和局部固定后感觉好转，
1
小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：
T
37.0
℃，
P
110
次
/
分，
Bp
92/60mmHg
。神清，面色苍白，心肺（
-
）左季肋部皮
下
瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳
痛，
移动性浊音
(
±
< br>)
，肠鸣音可闻，弱。
9
化验：
Hb
80g/L
，
WBC
90
×
10
/L
。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断
依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写
在答题纸上。
答案
:
1
、诊断及诊断依据：
(1)
诊断
:
脾破裂，①腹
腔内出血；②左胸肋骨骨折。
（
2<
/p>
）
诊断依据
：
①左季肋部外伤史，
胸片证实肋骨骨折；
②腹痛遍及全腹，
伴有失血症状，
腹腔内出血体征。
2
、鉴别诊断：
（
1
）单纯
肋骨骨折及软组织挫伤。
（
2
）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
。
（
3
）血胸。
3
、进一步检查：
（
1<
/p>
）腹部
B
超，腹部平片。
（
2
）胸片。
（
3<
/p>
）腹腔穿刺。
4
、治疗原则：
（
1<
/p>
）严密观察病情，防止休克，必要时输血。
（
2<
/p>
）开腹探查：脾切除。
（
3
）条
件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
9
.
女患者，
35
< br>岁，反复发作伴右上腹痛
5
年，本次发病三天，伴黄疸，
超声提示胆囊内多
个强光团伴声影，移动（
+
< br>）
，胆总管直径
1.0CM
。<
/p>
1)
最可能的诊断是什么？
2)
若行手术治疗，术式是什么？
3)
若术后两周“
< br>T
”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？
答案：
1
）
最可能的诊断是什么？
胆囊结石，胆总管继发结石
2
）
若行手术治疗，术式是什么？
胆囊切
除术，胆总管探察，取石
T
管引流术
3
）
若术后
两周“
T
”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪
些？
有两种方法：
留置
T
管至
7
周以后，经
T
管窦道胆道道镜取石
;
可行
EST
< br>切开取石。
5
/
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
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