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儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容
二、与要求
：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端
庄，取得合作。
[
一般资料
]
姓名、性别、年龄
(5
天；
4
月；
1
岁
2
个月
)
、籍
贯
(
省、市、县
)
、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化
程度、职业、住址。入院日期
、病历书写日期、病史叙述者、
与患儿关系及其可靠性．
[
主
诉
]
就诊的
主要原因和发病时间。
(20
个字以内
)
[
现
病
史
]
围绕主
诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发
生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
1
、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、
发病的可能原
因和诱因。
2
、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先
后详
细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程
度、持续的时间、缓慢或加剧的因
素以及伴随的症状。对慢
性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情
况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为
止。
3
、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，
伴随症状发生的时间
特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4
、诊治经过：曾在何时何地就诊，
作过的检查及结果，
诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要
地加以记录。特殊药物
(
如洋地黄制剂
)
要记明用法，剂量和
时间。
< br>
5
、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食
欲、精神、大小便、睡眠、和体重
的变化
(
未测体重者可用起
病后是否<
/p>
“
长胖
”
或消瘦
来表示
)
。
6
、与现病史有关的病史，虽年代久
远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作
算起。
[
既
往
史
]1
．
<
/p>
既往健康情况：一向健康还是多病。既往患
过何种疾病，
患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、
有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；
诊断不肯定者则简述其症状，
注意与现患疾病相同或类似的
疾病。
2
．
预防接种史及传染病史。
3
．
药物过敏史
4
．
手术
外伤史，
。
[
系统回顾
]
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容
要求：
1
、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、
盗汗、肺炎史等。
2
、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水
肿等
。
3<
/p>
、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、
黄疸等。<
/p>
4
、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、
多尿、遗尿等。
5
、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、
淋巴结肿大、
肿块等。
6
、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消
瘦或肥
胖、四肢短小．匀称矮小等。
<
/p>
7
、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、
关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8
、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、
精神异常等。
[
个
人
史
]
1
、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患
儿可重点询问包
括胎次、
是否足月、
顺产或难产、
接生
方式、
出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、
窒息、
抽搐及
Apgar
评分等。<
/p>
母亲是否有特殊嗜好，
如吸烟、
喝酒。母
孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过
哪些药物、是否接触过
X
线或同位素检查或治疗。
2
、喂养史：三岁以内患儿必须询问
，三岁以上患儿可
重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量
是否充足；人工
喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加
辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯
（有无偏食、挑食
、厌食）
、食欲情况。
3
、生长发育史：三岁以内患儿必须
详细询问。三岁以
上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细
询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、
爬行、站立、
扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺
序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认
识熟人、发单音
及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4
、预防接种史：
5
、生活
史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无
规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[
家
族
史
] <
/p>
父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家
庭经济情况，居住
环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢
性传染病
(
如肝炎、结核
)
及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，
三岁以内的患儿均应详细书写生
活史、
喂养史、
发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本
次发病有密
切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
[
体格检查
]
一般测
量：体温、脉搏
(
次
/
分
)
、呼吸
(
次
/
分
)
、血压
(
病情
需要或五岁以上者测
量
)
、
体重、
身长，
结合患儿病情需要可
测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育
(
< br>好、中、差
)
、营养
(
好、中、差
)
、体位
(
自动、被动、强迫
)
、病容
(
急、慢、轻、危重
)
、
神志
(
清楚、
模糊、昏睡，谵妄、昏迷
)
、步态、表情和面容
(
安静、淡漠，
痛苦、恐慌
)
、检查是否合作。
皮肤及皮下组织：
色泽
(
红润，
潮红，
紫绀，
苍白、
黄疸，
色素沉着
)
、水肿
(
部位、性质、程度
)
、皮疹、出血点、紫斑、
蜘蛛痣、皮肤弹
性、毛发分布、皮下脂肪厚度
(
检查方法：在
< br>锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距
3
厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇
指与食指间同一平面的腹壁
皮下脂肪厚度
)
，
皮下结节、
溃疡、
疤痕。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描
述其部位、数目、大
小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官：
头颅大小、
形状、
颅骨软化
(
乒乓球感
)
；
颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中
点假设连线记录）
、紧张度
(
平坦、突出、凹陷
)
、头发分布及
颜色光泽。
面部：有无特殊面容。
眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对
称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗
粒；巩膜有
无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼
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