-
腹部检查
一、腹部体表标志与分区
腹部的上方以膈肌为顶；
下面以骨盆
为底；
前面上起肋弓下缘和剑突基底，
下至耻骨联合
处及腹股沟；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架；左右两侧面上为第
10
肋或第
11
叻下
< br>缘；下为髂嵴。
(
一
)
体表标志
<
/p>
为了准确地表示腹部体征的部位，常用下列体表标志：
①
肋弓
下缘：肋弓系由第
8-10
肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界；
②
髂前上棘：髂嵴
前方突出点；
< br>③
腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；
④
腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突
根部；
⑤
脐：为腹部中心，位于
3-4
腰椎之间；
⑥
腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合
上
缘共同构成腹部体表的下界
(
图
8
—
1)
。
(
二
)
腹部分区
1
．
九区法
由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。
上水平线为肋弓下缘连线
(
横
贯于两侧第
10
肋骨下缘的连线
)<
/p>
，下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线是通过左右髂
前上棘
至腹正中线的水平线的中点所作的垂线。
这样将腹部分为九区。
各区的命名及各区的
脏器位置分布如下
(
图
8-2
，图
8i3)
。
(1)
右
上腹部：肝左叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠。
(2)
右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部。
(3)
右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵
巢及输卵管，男性右侧精
索。
(4)
上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉。
(5)
中腹部：大网膜，横结肠，十
二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系
瞠及其淋巴结。
(6)
下腹部：回肠，输尿管，乙状结肠，胀大的膀胱，增大的
子宫。
(7)
左上腹部：脾，胃，结肠脾曲
，胰尾，左肾，左肾上腺。上腹部
(
右季肋部）
(8)
左侧腹部：降结肠，空肠或回
肠，左肾下部。
男性左侧精索及淋巴结。
(9)
左下腹部：乙状结肠，女性左侧卵巢及输尿管，
·
2
．四分法
临床较少用。以脐为交点，划一水平线与垂直线，将腹部分为四区，即右
上腹，右下腹，左上腹和左下腹
(
图
< br>8-1)
。
二、视诊
病人应取仰卧位，
充分暴露全腹，
光线要充足而柔和，
最好是自然光线。
进行腹部视诊时，
侧面光有助于观察搏动、蠕动波、包块及脏器轮廓等。
呼吸运动、
腹壁静脉、
胃肠
型及蠕动波，
以及腹部的皮疹、
视诊的主要内容有腹部外形、
疝和腹纹等。
(
一
)
腹部外形
<
/p>
健康正力型成年人平卧时，
前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线
大致
相平，称为腹部平坦
(
图
8-4)
。腹部圆凸或稍高出此连线者称为腹部饱满，如肥胖及小
儿。前腹壁稍内凹并低于此连线者，称为腹部低平，多见于消瘦者。
以上属于正常范围。腹
部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。
医<
/p>
学
全
在线
1
．腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于胸骨耻骨连线称为腹部膨隆。生理性见
于妊娠、
肥胖等；病理性的腹部膨隆又分为全腹膨隆和局部膨隆。
(1)
全腹膨隆：
①
< br>腹腔积液
(
腹水
)
：当腹腔内有大量积液时，由于水的重力作用，仰卧时
腹水下沉于腹腔两侧，
腹部显得扁而宽，
呈蛙状腹。侧卧时腹部向卧侧下部显著膨出，
坐位
时则下腹明显隆起。常见于肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾
病综合
征和结核性腹膜炎等。大量腹水需与肥胖相鉴别，
可观察
脐部，脐膨出者为大量腹水，
脐凹
陷者为肥胖。
大量积气可引起全腹膨隆，
使腹部呈球形，
两侧腰部膨
出不明显，
②
腹内积气：
移动体位时脐
形状无明显改变。
积气在胃肠内者，
见于各种原因引起的肠梗阻
或肠麻痹。
积
气在胃肠道外者称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性
人工气腹。胃肠穿孔常伴有腹膜
炎。
③
腹内巨大卵巢囊肿：腹部膨隆呈球形，但以囊肿部较明显。当全腹膨隆时，为观其程<
/p>
度和变化，
应定期测量腹围。可让病人排尿后平卧，用一软尺经脐
绕腹一周，测得的周长即
为腹围，以
cm
计。
(2)
局部膨隆：腹部的局限性膨隆
常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎性包块，胃或肠内胀
气，以及腹壁上的肿物和疝等所致。
视诊时应注意嘭隆的部位，外形，
有无搏动及体位改变
和呼吸运动的关系。右上腹膨隆常见于肝肿大
(
肿瘤、脓肿、淤血等
)
，胆囊肿大及结肠肝曲
< br>肿瘤。
上腹部膨隆见于肝右叶肿大、
胃癌、
胃扩张
(
如幽门梗阻，
胃扭
转
)
、
胰腺肿瘤或囊肿。
左上腹膨隆常见于脾肿大、
结肠脾曲肿大或巨结肠。
腰部膨隆见于多囊肾、
巨大肾上腺肿瘤、
巨大肾盂积水或积脓。
脐部膨隆见于脐疝、腹部炎性包块
(
如结核性腹膜炎致肠粘连<
/p>
)
。右下
腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤、
克罗恩病
(CrohMisease)
及阑尾周围脓肿等。
下腹部膨隆常见于子宫增大
(
妊娠、肌瘤等
)
、卵巢囊肿和尿潴留
(
导尿后膨隆可完全
消失
)
。左下腹膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块
(
灌肠后消失
)
。
其方法是让病人双手托头，
从仰卧位作起坐动
鉴别局部肿块是在腹腔内还是在腹壁上，
作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更为
明显，说明在腹壁上，被紧张的腹肌托起而明显；如肿块
变得不清楚或消失，
说明被紧张的腹肌所遮盖，
证明肿块可能在腹腔内。
局部膨隆近圆形
者，多为囊肿，
肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠道病变，如肠桓阻、肠套叠、巨结肠症
等。
膨隆伴搏动见于动脉瘤或压在大动脉上的肿物。
膨隆随体位改变而移位明
显者，
可能为
游走肿大的脾、胃、带蒂的肿块、大网膜或肠系膜
上的肿块。腹壁或腹膜后脏器肿块，一般
不随体位改变而移位。随呼吸移动的局部膨隆，
多为膈下脏器或肿块。
增加腹压时，在手术
疤痕、脐、腹股沟处
出现局部膨隆，卧位或低腹压后消失者，见于该部位的疝。
2
．腹部凹陷
仰卧时前腹壁明显低于胸骨耻骨连线称为腹部凹陷。
(1)
全腹凹陷
多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等，如慢性消耗性疾病：
结核病、
恶性肿瘤、
神经性厌食、
糖尿
病、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等病人。严重者前腹
壁凹陷几乎贴近于脊柱，而
肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。吸
气时出现全腹凹陷见于膈
麻痹和上呼吸道梗阻。
(2)
局部凹陷
较少见，多由腹壁瘢痕收缩所致。
(
二
)
呼吸运动<
/p>
正常人在呼吸时见到的腹壁上下起伏
，即为呼吸运动。男性及小孩以腹
式呼吸为主，
而成年女性则以
胸式呼吸为主，
腹壁起伏不明显。
腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、
腹水、
急性腹痛、
腹腔内巨大肿块或妊
娠。
腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈
麻痹等。肺
部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。
(
三
)
腹壁
腹壁静脉
正常人腹壁静脉一般看不清楚。
皮肤较薄的老年人偶见静脉暴露于皮肤，
1
．
但为较直条纹，
并不迂曲，仍
属正常。在门静脉高压致循环障碍或上、
下腔静脉回流受阻而
侧
支循环形成时，导致腹壁静脉呈现迂曲、扩张状态，称腹壁静脉曲张。测定腹壁静脉血流
方向，有助于鉴别静脉阻塞的部位。
．
选择一段没有分支的静脉，
检查者将右手示指和中指并拢压
检查静脉血流方向的方法：
在该段静脉上，
然后将一
手指沿着静脉紧压并向外移动，
将静脉中的血液挤出，
到一定距
离
后放松该手指，
另一手指仍紧压静脉，
如果挤空的静脉很快充盈，
则血流方向是从放松的手
指端流向紧压的手指一端
(
图
8-5)
。
甲：医
生用中、食指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动挤出血液；放松中指，静脉不
充盈，说
明血流方向是由下向上，反之如静脉充盈，说明血流方向是由上而下；
丙：如重复甲检查法，放松食指，静脉充盈快，说明血流是从下向上的方向流动。向也
转向上
(
图
8-6g
_,)
。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。
(1)
皮疹：不同种类的皮疹提示不
同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出现于发疹性高
热疾病或
某些传染病。
如伤寒的玫瑰疹，
最早而且常仅出现于腹部皮肤。
一侧腹部或腰部的
沿脊神经走行分布的疱疹，提示带状疱疹。<
/p>
(2)
腹纹：多分布于下腹部。白纹
为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，见于大量腹水，过度
肥胖和妊娠妇女
(
又称妊娠纹
)
。紫纹是皮质醇增
多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部
外，
还可见于股外侧
和肩背部。
由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨
< br>胀，
以至此处的真皮萎缩变薄，
上面仅覆盖一层薄薄的表
皮，
加之此处皮下毛细血管网丰富，
红细胞偏多，故条纹呈紫色
。
3
．脐的状态
正常时脐与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍
凸出见于
少年或腹壁菲薄者；
大量腹水时脐明显突出，
当剧咳或腹内压显著增加并伴有脐部组织薄弱
时，脐可膨出而发生脐疝，
当有粘连性结核腹膜炎时脐内陷。
脐的皮肤变蓝色，见于腹壁或
腹腔内出血。脐凹陷分泌物呈浆液或脓性，有嗅味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊
味，为脐尿管未闭征象。脐溃烂，可能为化脓性或结核性感染所致；脐部溃疡如果坚硬、固
定而凸出，多为癌性。
4
．疝
<
/p>
任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、
孔隙进人另一部位即为疝。
腹部疝分为腹内疝和腹外疝两大类，
以腹外疝多见。
腹外疝是腹
内脏器或组织经腹壁或盆
壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。
脐疝多见于大量腹水患者、
婴
幼儿或经产妇；先天性两侧腹直肌闭合不良可有白线疝；手术瘢痕愈合不良者可有切口
疝；
股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏
于内侧，男性斜疝可下降至阴囊。
因疝在咳嗽或直立时明显，
平卧位时可缩小或消失，
所以必要时可变换体位或嘱病人咳嗽时
进行检查。疝嵌顿可引起急性腹痛。
5
．蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗
阻近端的胃或肠段饱满而隆起，
可显出各自的轮廓，
称
为胃型或肠型。
如果胃肠蠕动呈现出
波浪式运动称为蠕动波。<
/p>
幽门梗阻时，
由于胃的蠕动增强，
可以看
到自左肋下向右缓慢推进
的蠕动波，
有时还可见到自右向左的逆
蠕动波。
随蠕动波进行观察，
可以大致看到胃的轮廓，
称为胃型。
小肠梗阻所致的蠕动波见于脐部；
结
肠远端梗阻，
其宽大的肠型出现于腹壁周边，
同时盲肠多胀大成
球型。
6
．上腹部搏动
上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常较瘦者
。腹主
动脉瘤和肝血管瘤时，
上腹部搏动明显。
右心室增大时上腹部也可见明显搏动。
鉴别方法可
用示
指及中指指腹贴于剑突下部，
于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，
< br>如于呼气时指腹
感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。
三、触诊
腹部检查以触诊最重要，它
不仅可以进一步确定视诊所见，还可为叩诊、听诊提示重点。
头垫低枕，
两手自然平放于躯干两侧，
(
一
)
触诊方法及注意事项
< br>
检查时病人须仰卧位，
两腿
屈起并稍分开，
以便腹肌松弛，
张口缓慢作腹式呼吸。医师位于
被检查者右侧，面对病
人，前臂应与其腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作应轻
柔，由浅人深，从健康部
位开始，逐渐移向病变区；对腹部各区仔细进行触诊，边检查边
观察病人的反映与表情，以
进行比较。对神情紧张者，可边触诊边与患者交谈，转移其注
意力而减少腹肌紧张。
(
二
)
触诊内容
1
．腹肌紧张度
正常人腹壁有一定张力但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。
某些病
理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。
(1)
腹壁紧张度增加：全腹壁紧张度增加可分为几种情况：
①
由于腹内容物增加如肠胀
气，腹腔内大量腹
水者，触诊腹部张力较大，但无肌痉挛，亦不具有压痛；
②
急性
胃肠穿孔
或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有
明显紧张，
甚至强直硬如木板，
称为板状强直；
炎症发展缓慢，
对腹膜的刺激不强，
③
结核性腹膜炎时，
且伴有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如
揉面团一样，称为面团感，此
征也可见于癌性腹膜炎。局限性腹壁紧张见于该处脏器的炎
症侵及腹膜所致，如急性
阑尾炎出现右下腹紧张，
但还可见于胃肠穿孔，
穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹
引起该部的肌紧张和压痛；
急性胆囊炎可发生右上腹紧张；
急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌
紧张。
(2)
腹肌紧张度降低：由腹肌张力减低或消失所致，触之松软无力
，失去弹性，腹壁紧
张度降低。
全腹紧张度减低见于慢性消耗性
疾病、
体弱的老年人、
经产妇及放出大量腹水后
的病人。
脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。
局部紧张度减低较少见，
可见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。
< br>
．
2
．压痛与反跳痛
正常腹部无压痛和反跳痛。触诊时，由浅人深进行按压，而发
生疼
痛者，称为压痛。在检查到压痛后，手指在原处稍停片刻，使压痛感稍趋于稳定，然
后突然
移去手指．
如病人腹痛骤然加剧，
称为反跳痛。
反跳痛的出现，
提示炎症已波及到腹膜壁层，<
/p>
当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。
腹壁紧张，
同时伴有压痛和反跳痛，
是急性腹膜炎的
重要体征，<
/p>
称为腹膜刺激征。
压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，
如果抓捏腹壁或仰卧曲颈抬
肩时腹痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内
病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、
肿瘤等病变所引起。其压痛部位及其临床意义应
结合局部组织及疼痛性质来考虑。临床
常见的压痛点有：阑尾
点又称麦氏
(McBuney)
点，位于右髂前上棘与脐连线的
外
1
／
3
与中
1
／
3
交界处
，阑尾炎时此处有压痛；胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。胆囊有病
变时，此
处有明显的压痛
(
图
8-7)
。
3
．腹部肿块
多由肿大的或异位的脏器、
肿瘤、囊
肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成，
应予鉴别，故须注意以下几点。
一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。
(1)
部位：
·
(2)
大小：应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示，以便进行动态观察。
如肿块大小变异不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲引起。
(3)
形态：应注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边
缘是否规则，有无切
迹。
肿大的脾脏有明显的切迹。
右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，
应考虑肿大的胆囊。
尾炎
(6)
小肠疾病
(7)
膀胱及子宫见于囊肿、脓肿等。
病变
(8)
回盲部炎症、结核
(9)
乙
(5)
压痛：炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微状
结肠炎症或肿瘤
(10)
脾或结肠脾曲或不明显。
<
/p>
（
11
）肝或结肠肝曲病变
(12)
(6)
搏
动：在腹部触及搏动性肿块，应考虑腹主动
脉或其
支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块，可因传导而触及搏动感，应予鉴别。
(7)
活动度：随呼吸而上、下移动的肿块，多系肝、脾、胆囊、胃
、肾及其肿物。如果
肿块能用手推动者，可能为胃、肠或肠系膜。移动范围大的肿块，应
考虑带蒂的肿块、游走
肾、游走脾。腹腔后的肿瘤及局部炎症性肿块，一般移动性不大。
(8)
与邻近器官的关系：腹壁肿块
在病人从仰卧位起坐时，触诊仍清楚，反之为腹腔内
肿块。腹膜上肿块一般较易触及，并
可推动。腹膜内肿块，一般不易触及，也不易推动。若
明显肿大者可触及。
如能将肿块与皮肤一起单独捏起来，
则表示该肿块与腹内脏器组织无关。
如该处皮肤不能捏起或反而出现牵缩性的凹陷，
表示该肿块与腹壁之
间有粘连。
如果肿块与
邻近组织粘连、压痛明显、不易推动，以
炎症性最为可能。如果肿块边界清楚、表面光滑、
质地不坚、压痛不明显、活动度较大，
可能是良性肿块；如果肿块边界模糊、表面不
平、质地坚硬、移动度差，则恶性肿瘤的可能性大。
·
4
．液波震颤
又称波动感。病人乎卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，
以另一手
的手指迅速扣击腹壁另一侧，
如腹腔内有大量游离腹水
存在时，
贴于腹壁的手掌就有波动冲
击的感觉，
称为液波震颤
(
图
8-8)<
/p>
。
为防止腹壁震动造成的错觉，
可让另一
人将手掌尺侧轻压
于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。
5
，肝脏触诊
病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进
行。医生
位于病人右侧，
用左手托住病人右后腰，
左大拇指固定于右肋下缘；
右手掌子放于病人右侧
腹
壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘，自髂前上棘
连线水平，
右侧腹直肌外侧开始，自上而下，
逐渐向右季肋缘移
动，让病人作慢而深的腹式
呼吸运动。
触诊的手应与呼吸运动密
切配合；
吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，
但上
抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋缘方向触探；同时左手一面向前推，
使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸图
8-8
液波震颤检查法
< br>限制其扩张，
以增加膈肌下移的幅度。
如此，
随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手
指。呼气时，腹壁松弛并下降
，右手及时向深部加压，如有肝脏肿大，则可触到肝下缘白手
下滑过
(
图
8-9)
。
< br>腹壁软、
薄或肝缘较浅表时可用右手单手触诊。
用同一方
法还要由脐平面到
剑突这一区域
(
肝左
叶
)
进行触诊。
于腹部某处触到肝下缘
后，
还应向两侧延伸触诊，
·
以了解<
/p>
全部肝下缘和整个肝脏情况。如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，还可应用浮沉触
肝
脏触诊主要了解肝下缘的位置、肝质地
、表面、边缘及搏动等。
健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋
下
lem
，剑突下
3em
以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较
大，较易触及。触到肝脏后，应详细描述下列内容。
(1)
大小：记录肝脏大小，一般测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋
下缘至肝下缘垂直距
离
(
以
cm
计
)
；并注明肝上界
的位置
(
以叩诊法叩出
)
。同时应测量前正中线上剑突下至肝下
缘的距离。
肺
气肿、
右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、
内脏下垂时
，可使肝脏下
移而触及肝下缘，
但此时肝上界也应相应降低且肝
上下径正常。
病理性肝肿大可分为弥漫性
和局限性。弥漫性肝肿
大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；
；
< br>局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿
(
包括肝包囊虫病
)
及肿瘤等。肝
缩
小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。
!
质软
、
质韧
(
中等硬度
)
和质硬。
正常肝脏质地柔软．
如
(2)
质地
一般将肝质地分为三级：
触口唇；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧
，
慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；
肝硬化质硬，肝
癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。< p>
(3)
表面形态及边缘：触及肝脏时
应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。
肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，
边缘圆钝；肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄；肝
癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的
结节状，
边缘厚薄也不一致；
肝表面呈大块状隆起者，
见于
巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。