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医疗保险学期末复习资料
第一章
绪论
社会医疗保险的概念
：
是社会保险的重
要组成部分，
它一般由政府部门承办，
由政府以经济、
行政、法律的手段强制实施和组织管理。
社会
保障制度的概念
：
卫生保障制度是以国家或政府为主体，
依据法律规定，
通过国民收入
再分配，
对公民在暂时或永久失去劳动能力，
以及由于各种原因生活发生困难时
给予物质帮
助，并保障其基本生活的制度。
< br>医疗保险的概念
：
医疗保险是保险的一种，
即为补偿，
因疾病带来的医疗费用的保险，保险
按保
险标的不同，主要包括：财产保险、责任保险、人身保险、信用保证险、再保险等。人
生
保险又分为人寿保险、
意外伤害险和健康保险。
医疗保险是健康
保险的一部分，
它主要包
括两大类，社会医疗保险和商业医疗保
险
社会医疗保险的性质
：福利性、强制性、经济性、公益性
社会医疗保险的基本原则
：
1
、社会化原则
2
、全民参保原则
3
、保障基本医疗需求原则
4
、公平与效率相结合原则
5
、财政专户管理，专款专用原则
<
/p>
6
、以支定收，量入为出、收支平衡、略有结余原则
7
、合理偿付医疗费用原则
8
、谁参保谁受益原则
9
、属地化管理原则
社会医疗保险的作用
：
社会医疗保险的基本功能
：
1
、稳定社会生活；
2
、再分配功能；
3
、扩大有效需求，是保障
社会生产
社会医疗保险的特殊功能
：
1
、保障居民健康；
2
、规范卫生服务供方和需方
的行为
3
、促使医疗卫生服务社会化
2016
年
，国务院印发，关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，提出整合城乡居民基
本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度，
建立统一的城乡居民
基本医疗保险制度，
目
1
前，
城镇职工基本医疗保险制度，
城乡居民基本
医疗保险制度已经成为我国医疗保险制度的
基本内容
第二章
医疗保险模式
医疗保险制度的概念<
/p>
：
医疗保险制度是指以社会保险形式设立的，
为国民提供应疾病所需医
疗费用补助的一种社会保险制度。
四种制度的比较
第三章
医疗保险系统
医疗保险系统的概念<
/p>
：
医疗保险系统是指围绕医疗服务需求和供给所进行的资金筹集，
资
金支付，
医疗费用补偿和组织管理过程中各个要素以及各个环
节之间相互作用、
相互依存而
形成的一个有机整体，
维系着医疗保险活动的进行和开展。
构成医疗保险运行过程中或医疗
保险市场的基本要素包括卫生服务需求者、
卫生服务供给者、
组织者、
管理者和相关政府部
门。
医疗保险需求的概念
：
医疗保险需求是指在一定时期内、
一
定价格水平上医疗保险消费者愿
意并且能够购买的医疗保险服务量，
及医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需
要量，用货币计量单位表示极
为医疗保险金额。
医疗保险需求的影响因素
：
1
、疾病发生的概率和损失程度
2
、医疗保险的价格
3
、消费者的收入
4
、承保范围
5
、医疗费用的负担方式
2
6
、医疗服务的供给
7
、保险意识
8
、其他，如消费者的健康状况，年龄性别职业文化水平
医疗服务供给的概念
：
医疗服务供给是指在一定时期内、
一定价格水平上医疗保险机构愿意
且有能力提供的医疗保险产品的数量。
医疗保险供给的影响因素
：
1
、医疗保险价格
2
、承保能力
3
、医疗保险成本
4
、缴费能力
5
、医疗服务因素
6
、政府行为因素
医疗保险供需平衡的概念
：
医疗保险的供需平衡是指在一定价格水平上，
疗保险供给量与医
疗保险需求量相等或基本相等。
医疗保险需求与供给中存在的主要问题
：
1
、逆向选择
2
、道德损坏
3
、风险选择
第四章
医疗保险基金测算
平衡系数
R
＝
1-
保险运营费－储备金比率－（医药费基数×补偿比×增加
系数×保险因子）
3
／（年人均保费×参保人数）
全市职工工资总额
5000
万，用人单位缴
费率为
6%
，
个人缴费率为
2%
。离休人员、老红军前
3
年实际支出占职工医疗费支出的
25%
，个人账户按用人单
位缴费的
30%
划入，请计算般职
工和
离休人员，老红军的医疗保险基金分别为？
假定某样本人数为
2000
人，测算年每人
交保险费
5
元，保险运营费占保险费的
10
％，储备
金占保险的
5%
。上年医药费基数为
10000
其中门诊费用<
/p>
8000
元，住院费用
2000
元
)
，估计
测算年较上
二年的增加系数为
1.2
。按照门诊和住院补偿比各占
40
％
.60
％。此时
的保险因
子分别为
1.5
和
1.7
。请计算平衡系数并判断该保险方案的平衡情况。
< br>
医疗保险基金测算的基本原则
：
1
、保障的原则
2
、收支平衡的原则
3
、可行性和适度增长的原则
4
、防损原则
第五章
医疗保险基金的筹集
社会医疗保险基金的筹集原则
：
1
、多方负担原则
2
、基本保障原则
< br>3
、以支定收，收支平衡，略有结余，合理增长的原则
4
、发展性原则
医疗保险基金的筹集渠道
：
1
、企业（或雇主）缴纳
2
、个人缴纳
3
、政府财政资助
医疗保险基金的筹集方式
：
1
、国家税收式
2
、强制缴费式
3
、自由投保式
4
、储蓄账户式
医疗保险基金的积累方式
：
4
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