放射诊疗许可变更

放射诊疗许可变更

申请表

申请单位：

（

公

章

）

填表日期：

年

月

日

青岛市卫生和计划生育委员会制

填

写

说

明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中

“负责人”

，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单

位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有

□

者，应当选择与申请内容相符的方 框中打

√

。

五、射线装置的“主要参数”是指

X

射 线机的电流（

mA

）和电压

（

kV

）

、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作

场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

< br>

七、“最大等效年操作量”

、

“最大等效日操作量”应当按照有关标

准计算得出。

八、申请材料一式二份。

放

射

诊

疗

许

可

变

更

申

请

表

医疗机构名称

地

址

联

系

人

机构总人数

接受信息手机号码

联系电话

放射工作人员数

法人代表

邮

编

变更前：

单位法定代表人

□

变更后：

变更前：

< /p>

变

更

类

别

放射诊疗场所

□

放射诊疗项目

□

变

更

理

由

□

1.

放射诊疗许可变更申请表；

□

2.

《放射诊疗许可证》正、副本；

□

3.

《医疗机构执业许可证》副本复印件；

提

□

当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管（上级）部门出具的

资

任命决定等证明文件。

料

□

5.

医疗机构变更放射诊疗项目需提供：

□

5.1

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书；

□

5.2

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单；

□

5.3

放射诊疗设备放射防护、性能检测报告；

□

5.4

放射诊疗建设项目竣工验收 合格证明文件

（限新建、

改建、

扩建放 射诊疗建设项目）

。

□

4.

医疗 机构变更名称、法定代表人、地址（路名、门牌）需提供：

单位地址

□

单位名称

□

变更后：

变更前：

变更后：

变更前：

变更后：

请详细填写放射诊疗项目变更一览表