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推荐一丨《世界卫生组织
CRE
、
CRAB
和
CRPsA
预防
和控制指南》八项核心推荐措施
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（
CR-GNB
）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（
CRE
），耐碳青
霉烯类鲍曼不动杆菌（
CRAB
），耐碳青霉
烯类铜绿假单胞菌（
CRPsA
）感染已经成为全
球性公共卫生问题。
这些细菌常常伴随的高致病率、
高死亡率，
临床抗感染治疗上经常面临
无药可用的境地，疾病负
担包括经济负担显著增大。面对这样的
“
超级细菌
”
，如何科学防控
是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（
WHO
）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指
南，为国家和医疗机构层面制定和实施
CRE
、<
/p>
CRAB
和
CRPsA
< br>的科学有效的防控工作，
提供策略性指导。
中华预防医学
会医院感染控制分会主任委员，
复旦大学附属中山医院感染
病科
和感染管理科主任胡必杰教授，
应邀全程参加了本指南的制定和讨论修改
（
胡必杰教授
受
WHO
邀请参与制定
CRE
防控指南
）。经过一年多的前期筹备、指南编写、征求修改意
见等工作，昨天
WHO
在其官方网站正式公布了该指南英文版。
S
IFIC
团队也在第一时间将
其翻译，分成
8
天（推荐一至推荐八）与大家一同分享这个重磅指南。
推荐一：实施多模式的防控策略
专家
组推荐
CRE
，
CRAB
和
CRPsA
感染或定植的防控应多管齐下，至少应
包含以下策略：
手卫生
监测（特别是
CRE
）
接触预防
患者隔离（单间隔离或集中隔离）
环境清洁
（强烈推荐，极低或低质量证据）
推荐理由：
在大多数研究中，
都采用了包含多个干预措施的多模式策略。
该推荐包含的这些措施在综
述
中都有强烈的证据支持并组合起来实施。
< br>CRE
感染或定植防控干预的
11
项研究中，有
10
项研究都评价了多模式策略的作用，其中<
/p>
9
项研究显示多模式干预后
CRE
感染或定植明显下降，证明多模式干预措施有效。
< br>CRAB
感染或定植防控干预的
5
项研究中，
4
项研究提及多模式策略的作用，其中
3
项研究
都显示干预后
C
RAB
感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。
<
/p>
CRPsA
感染或定植防控干预的
3
项研究，
均提及了多模式策略的作用，
其中
2
项研究显示干
预后
< br>CRPsA
感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。
< br>
因不同的研究方法、干预措施和结果测量差异较大，故没有开展
meta
分析。
在临床最重
要的结果，即
CRE
感染、
CRAB<
/p>
感染或定植以及
CRPsA
感染，所有证
据质量均较
低，对于其他
CRE-CRAB-
CRPsA
的结果，证据质量也极低。
尽管现有的证据有限，质量也很低，
WHO
指南制定小组（<
/p>
GDG
）仍然一致的推荐所有急症
医疗照
护机构应用多模式干预策略来防控
CRE-CRAB-CRPsA
感染，并且推荐程度应列为强力
?
推荐。这一决定基于以下几点：在
17
项研究中的
13
项，均显示多模式干预使得
CRE-CRAB-
CRPsA
感染或定植显著降低；
专家组认为多模式感染防控策略对于防控
CRE-CRAB-C
RPsA
感染或定植很有必要，
因为
《
WHO
关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施
的指南》
，
强力推荐多模式策略作
为感
染防控的最有效途径，而这也跟综述证据的结果相一致。
证据和国际上对于
CRE-CRAB-CRPsA
感染或定植负担和影响的担忧（特别要看第
1.1
节
的流
行病学资料和第
1.2
节提出这些
建议的具体原因）。
备注：
GDG
承认大多数研究来自于
CRE-
CRAB-CRPsA
高流行的环境。尽管如此，本建议概述的感染
防控原则在所有流行环境同等有效。
GDG
指出，控制大规模暴发非常昂贵的，所以这些研究都在中高收入的国家进行。因此，
< br>在资源有限的医疗机构中，对于成本的影响和暴发控制的负担能力也存在隐忧。
尽管综述证据和本建议的范围针对急症医疗照护机构，
GDG<
/p>
认为，各种类型的医疗机构应
用类似的
C
RE-CRAB-CRPsA
感染防控原则同等关键。
GDG
承认，所推荐的多模式干预中的一些组成部分可能会有潜在的危
害（例如隔离患者的
精神伤害）或者会导致意想不到的后果（例如定植
< br>/
感染患者的歧视）以及伦理影响。与伦
理审查小组讨论
了这些问题，讨论出的注意事项和缓解措施被列入了
“
价值观和
偏好
”
一节，
还有一些这一领域的重要
参考资料。
GDG
意识到在一些卫生
系统实施这一建议可能是复杂的，因为它需要多学科的方法，包括
行政领导、
利益相关集团，
在一些案例中对劳动力结构及流程进行一定的协调和修改。
机构
领导应明确支持旨在预防
CRE-
CRAB-CRPsA
传播的感染防控计划，提供材料和组织，并根据
< br>感染防控活动计划分配一个受保护的和专门的预算以给予行政支持。这种方法与《
WHO
关
于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施
的指南》
中的核心组成部分
1
是一致<
/p>
的。
GDG
确
定质量良好的微生物实验室支持，对于有效的感染防控计划和实施本项推荐来说，
是十分
关键的因素。
GDG
认为病人周围区
域环境的及时清洁尤为重要，即
“
病人区
”
（见推荐
6
）。
< br>
教育
/
培训和监测，审核和反
馈对多模式策略的成功至关重要。实施多模式干预及其具体组
成部分时，尤其是在感染防
控计划部分时应强调这些。
教育
/<
/p>
培训：
11
项研究中有
< br>8
项提及支持教育和培训。其中
7
项研究报道了
CRE
结果的显著
下降
。
5
项
CRAB
研究中有
4
项提到了教育和培训，其中
3
项研究报道了
CRAB
结果的显著
减少。所有
3
项研究
< br>CRPsA
研究都提到了教育和培训，其中
2
项报告显示
CRPsA
结果显著
< br>下降。
监测、审核和反馈：更多细节见推荐
8
。
患者每日洗必泰擦
洗在有限数量的研究中是干预的一部分，
这些研究报道了混杂或不一致的
结果
（
11
项
CRE
研究中有
2
项；
5
项
CRAB
研究中
有
2
项；
3
项
CRPsA
研究中无研究提及）
。
GDG
认为这不能成为正式的推荐建议，与证据水平不足有关。
背景
CRE-
CRAB-CRPsA
感染和定植问题可增加医疗费用及广谱抗菌药物（并且有时有毒性
）
的使用，
且和高发病率及死亡率相关。
感染防控项目在控制许多医疗保健相关感染中是有效
的，包括由
CRE-CRAB-CRPsA
引起的感染。但其有效性的细节有时因医疗体系的差异
、
感染暴发的本质不同及和
CRE-CRAB-CRPsA
在本地流行的情况差异而难以界定。考虑到
这些问题，
GDG
探讨了在一个系统综述下搜集到的证据，来鉴定感染防控的介入对降低
CRE-CRAB-
CRPsA
导致的感染率和定植的影响。
证据概要
证据审查的目的是评价感染
防控干预在急症医疗机构进行预防、控制
CRE-CRAB-
CRPsA
相关的病患结果的有效性。主要分为以下几类：
<
/p>
包括患者
CRE
相关预后的
11
项研究，即
CRE
感染
和
CRE
血流感染发病率、
CRE
感染患
病率以及
CRE
感染或定植的发生率；
包括患者
CRAB
相关预后的
5
项研究，即
CRAB
感染的发病率、
CRAB
感染或定植的发病
率，以及
CRAB
和
CRPsA
定植的发生率；
包括患者
CRPsA
相关预后的
3
项研究，即
CRPsA
感染的发病率、
CRAB
和
CRPsA
定植
的发生率。
所有纳入的研究都是间断时间序列（
ITS
）设
计，来自美洲地区（
11
项
CRE
有关研究中包
含
4
项，
5
项
CRAB
中包含
3
项，
3
< br>项
CRPsA
研究中包含
1
项）、东地中海地区（
11
项
CRE
有关研究中包含
4
项
，
3
项
CRAB
和
3
项
CRPsA
< br>研究中包含
0
项）、欧洲地区（
11
项
CRE
有关研究中包含
2
项，
5
项
CRAB
中包含
0
项，<
/p>
3
项
CRPsA
研究中包含
1
项），
西太平洋地区（<
/p>
11
项
CRE
有
关研究中包含
1
项，
5
项
CRAB
中包含
2
项，
3
项
CRPsA<
/p>
研
究中包含
1
项
）。
CRE
：
在所有评价感染防控干预对
CRE
感染或定植影响的研究中，
10
项研究中有
9
项报
告了干预后
CRE
感染或定植
结果显著下降，
由干预后斜率
（即，
趋
势；
范围为：
-0.01~-3.55
）
以及
/
或者水平（即，即时改变；范
围：
-1.19~-31.80
）改变，显著下降予以证实。所
有研究
都包含接触预防，作为多模式策略的组成部分。另外，
1
0
项研究中
9
项研究包含主动患者
监测（比如，对高危入院患者进行直肠拭子筛查及每周筛查，以及接触者的筛查，只有
1
项研究将主动监测作为独立干预）、监控、审核和反馈（比如，向负
责人和医疗服务人员反
馈）以及患者隔离。
10
项中有
6
项包括手卫生；
10
项中有
4
项包括教育和抗生素管理；<
/p>
10
项中
3
项包
括加强环境清洁和电子医疗记录中阳性患者的标记；
10
项中有
2
项包含每日洗
必泰擦洗（不包含
1
项将洗必泰擦洗评价为独立干预的研究）；
10
项中有
1
项包含安排职
工轮流上岗以预防工作过度、
环境卫生学监测、
多学科感染防控工作组的成立和关闭重症监
护病房。
4
项研究显示，在斜率（干预后斜率变化趋势：
-0.32~ -3.55
）和水平（实施干预后立刻的
变化：
-1.19~ -31.80
）上，每
10000
天住院日的
CRE
感染发病
率有显著的减少。这些研究
使用的是多模式策略，包含严格的接触预防、加强主动监测（
比如，
ICU
和观察病房病人的
入院时
及以后每周的直肠拭子筛查）
、接触者筛查、
专人护理及设备专
用、环境和员工手培
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