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2015
版
WHO
肺部
肿瘤组织学分类变化和争议
2015
版的
WHO
肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，
重视了免疫组化和分
< br>子诊断对肺癌分类的重要性；
从多学科角度重新分类，
整
合了外科、
病理学、
肿瘤学、
分子生物
学和放射学等各个领域的集体智慧。
病理分类的本意在于期望回答肺癌的本
质。然而没有任何一种分类可以囊括肺癌的所有特性，任何一版的分类也都是阶段性
< br>的，需要接受时间的洗礼。病理分类的生命力在于指导治疗和预后，而不是病理学家
专注于形态学的自娱自乐。
William
D.
Travis
根据细胞起源提出把类癌、小细胞肺癌
和大细胞神经内分泌统归入神经内分泌肿瘤，争议巨大，可能因为这样的归类似乎并
未改变小细胞肺癌
EP
，
IP
的传统治疗方案；但
Travis
仍然力排众议
，运用
IARC
协
会的力量推行肺癌<
/p>
WHO
新分类，是希望新分类能与后续基于分子事件的临床试验更
好的整合？其背后的用意、新版肺癌分类的生命周期，对肺癌精准医疗的推动作用，
我们且拭目以待。
【主要变化概要】
1.
强调使用免疫组化
IHC
确定组织分型；
2.
重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者；
3.
参照
2011
< br>年
IASLC
／
ATS
／
ERS
肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制
定专门的
组织分类；
4.
参照
2011
年
IAS
LC
／
ATS
／
ERS
肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型；
5.
严格限制了大细胞肺癌的诊断，
只有手术大标本，
没有明确的形态学和免疫表型的
肿瘤才可分类
为大细胞癌；将
2014
版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理
类型；
6.
鳞癌重新分类为角化型
、
非角化型和基底细胞样（需要
IHC
确定有鳞癌分化）
3
大
亚型；
7.
根据细胞起源将神经内分泌肿瘤
NET
统归于一类；
8.
加
入
NUT
癌（解释见下文）
9.
“硬化型血管瘤”更名为“硬化型肺泡细胞瘤”；
10.
“错构瘤”
更名为“肺错构瘤”；
11.
间叶来源肿瘤新增
“血管周围上皮样
肿瘤
PEComatous tumors
”
< br>，
包括
3
大亚型：
1
）淋巴管平滑肌瘤病；
2
）
PEC
瘤，良性（透明细胞肿瘤）；
3
）
PEC
瘤，恶性；
12.
新增“肺粘液样
肉瘤伴
EWSR1-CREB1
重排”；
13.
新增“肌上皮瘤和肌上
皮癌版
EWSR1
重排”；
14.
强调
WWTR1-CAMTA1
融合有助于诊断上皮样血管内皮细胞瘤；
< br>
15.
淋巴来源肿瘤新增
Erdheim
–
Chester
综合症；
16.
将异位来源肿瘤，如生殖细胞瘤，肺内畸胎瘤，黑色素瘤，脑
膜瘤归为一类。
【重点变化详细解读】
1.
推荐广泛使用
IHC
用于肺癌组织分型。因培美
曲塞和贝伐单抗等仅在非鳞非小细胞
肺癌中获批，这类严格限定组织学类型药物的广泛应
用，对肺癌组织学明确分型提出
了更高要求，
IHC
的应用将有助于明确组织学类型。
2.
对于晚期肺癌，组织学和分子诊断应齐头并驱。既往对于晚期肺癌穿刺小标本没有
明确要求区分腺癌或鳞癌，因其治疗模式大致相同。近
10
年来，肺癌的分子靶向治
疗要求更精确的组织学分类，如
E
GFR
／
ALK
／
ROS1
等基因活化主要发生在腺癌，
PD-1
单抗
Nivolumab
仅仅在晚期鳞癌中获批。
因此，对腺癌鳞癌的区分尤为重要。
3.
小标本的合理利用。
首诊晚期的肺癌约占所有肺癌的
2/3
，
多数患者为纤支镜或穿刺
小标本，如何高效利用其进行病理诊断，分子分型和探索性研究给临床和病理医师带
来了新的挑战，这就多学科之间统筹规划。
肺部肿瘤组织学分类第一次为小活检和细胞学标本制定诊断标准。既往，在
小活检标本中，诊断为
NSCLC
－
NOS
（
nototherwise
specified
）即非小细胞肺癌－组
织学亚型不明确的
约占
30-50%
，随着分子靶向治疗时代对组织学分型的更高
要求，
WHO
推荐应减少
NSCLC<
/p>
－
NOS
诊断。
对于分化较好的腺癌或鳞癌，
可以依靠
HE
染
色确诊；而对于低分化肿瘤，需要
IHC
辅助诊断。目前，诊断腺癌公认的标志物为
TTF
－<
/p>
1
和
Napsin
－
A
，鳞癌常见的标志物为
P40<
/p>
，
CK5/6
，
P63
。将无明确腺／鳞癌
形态特征，且不表达肺癌常见表面标
志物的一类肿瘤定义为
NSCC
－
NO
S
（非小细胞
癌组织学亚型不明确），此时，需要结合病人的影
像学特征，排除肺转移瘤的可能。
这种形态学肿瘤，若其
TTF
－
1
表达阳性，我们称之为
NSCC
－
NOS
，倾向
于腺癌；
若
p
－
40
表达阳性，则称之为
NSCC
－
NOS
，倾向于鳞癌。下图汇总了小活检和细胞
学标本的诊断流程。
5.
沿
袭
2011
年
IASLC
／
ATS
／
ERS
肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型。
1
）对原位腺癌
AIS
和微浸润腺癌
MIA
制定专门的诊断标准，
AIS
／
MIA
的诊断必须
基于完
全切除的手术标本，
小的穿刺活检标本不可诊断为
AIS
／
MIA
。
AIS<
/p>
诊断标准：
a
．肿瘤最大径
<=3cm
；
b
．单发结节
；
c
．完全沿肺泡间隔鳞屑样生长；
d
．无间质，
血管或胸膜浸润；
e
．未见浸润性性腺癌特征；
f
．肺泡内肿瘤细
胞缺如；
g
．非黏液性
细胞为主
（即
II
型肺泡上皮细胞或终末细支气管的<
/p>
Clara
细胞）
，
黏液性细胞少；
h
．
无
明显核异常；
i
．肺泡间隔增宽伴硬化
MIA
诊断标准：
a
．肿
瘤最大径
<=3cm
；
b
．单
发结节；
c
．沿肺泡间
隔鳞屑样生长为主；
d
．病灶中任一浸润病变的最大径
<=5mm
；
e
．可测
量的浸润成分定义包括：
1.
除扶壁样生长以外的组织学亚型（
如腺泡样、乳头
状、微小乳头状和实体性；
2.
肿瘤细胞君如肌纤维母细胞基质；
f
．若肿瘤侵犯淋巴
系
统、血管、胸膜或含肿瘤坏死，则排除
MIA
；
g
．非黏液性细胞为主（即
II
型肺泡上
皮细胞或终末细支气管的
Clara
细胞），黏液性细胞少。
2
）
2011
年
IASLC
／
ATS
／
ERS
肺腺癌新分类中描述性用语“为主”不再应用，如浸
< br>润性腺癌扶壁样生长为主，代之以定量描述“％”，若任意成分所占比例超过
5%
，
应在病理诊断中进行详细报告。肺腺癌是一类异质性较大的肿
瘤，每个肺腺癌标本中
通常混合有多种形态的腺癌细胞。将腺癌成分进行定量，将有助于
日后更好的进行不
同亚型腺癌预后作用的研究。
3
）不同亚型腺癌的预测和预后价值：浸润性腺癌中实性和微小乳头状腺癌预
后较差，
是否具有更需要接受术后辅助治疗的倾向。
多项关于<
/p>
AIS
和
MIA
的观察性研究证实，
几乎所有患者接受完全性切除后，肿瘤不再复发。对这类患者进行肺
叶切除＋纵隔淋
巴结清扫是否最合适的切除范围？目前有关不同亚型肺癌接受亚肺叶对比
肺叶切除
的研究正在进行中。如下图所示。
4
）
蟹足样生长的肺腺癌局限性切除需慎重：
这类肿瘤能通过肺泡间空隙扩散转移，
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