四角招潮蟹贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)

2021年1月17日发(作者：骆心泉)

陕西省高校学生及家庭情况调查表


学校：

全称

院（系）
：

全称

专业：

全称

年级：


学

生

本

人

基

本

情

况

家庭
通讯
信息

邮政编码

姓名

家

庭

成

员

情

况



家庭人均年收入



一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数


（元）
。学生本学年已获资助情况
须如实
填写，无请填无

。家庭遭受自然灾害情况：
须如实填写，无请填无
。家庭遭受突发意外事件：
须如实填 写，无请
填无

。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
须如实填写，无请填无。

家庭成 员失业情况：
须如实填写，无请填无。
家庭欠债情况：
须如实填写，无请填无。

其他情况：
须如实填写，无请填无。

该生家庭经济是否困难：
如实填写不
得空缺

经办人签字：
如实填写不得空缺

签

章

学生

本人

学生家
本人签名

长或监
护人

本人签名

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门


单位 名称：
单位全称
/
没有民政科的街
道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或
街道办事处公章










（加盖公章）









年

月

日

民政部门
信息

邮政编码


联系电话

区号
+
号码

详细通讯地址















年龄


与学生
关系

父
/
母
/
亲属
/
其
他



联系电话

区号
+
号码

职业







年收入

（元）




健康

状况

姓

名

身份证
号码

家庭

人口数

孤

残



性

别


政治

面貌

学校全称


单

亲

□是


□否

出生

年月


入学前
户口

个人

特长

烈士

子女



□是


□否


民

族



毕业

学校

□城镇


□农村

□是


□否

详细通讯地址

省
+
市
+
区县
+
村（小区名称）

工作（学习）单位

如实填写，务农和无业请填写本人家庭地
址

影响

家庭

经济

状况

有关

信息


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