外国人体格检查表

外

国

人

体

格

检

查

表

< br>

姓名

Name

FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM

性别

□男

Male

出生日期

Sex

□女

Female

Birth Day

–

Month - Year

血型

出生地址

Birth Place

Blood

type

照

片

(

加盖检查

单位印章

)

Photo

(stamped

Official stamp)

现在通信地址

Present mailing address

国籍或地区

Nationality

(or Area)

过去是否患有下列疾病：

（每项后面请回答“否”或“是”

）

Have you ever had any of the following deseases?

(Each item must be answered

“

Yes

”

or

“

No

”

)

斑

疹

伤

寒

Typhus fever

□

No

□

Yes

菌

痢

Bacillary dysentery

□

No

□

Yes

小儿麻痹症

Poliomyelitis

□

No< /p>

□

Yes

布氏杆菌病

Brucellosis

< br>□

No

□

Yes

白

喉

Diphtheria

□

No

□

Yes

病毒性肝炎

Viral hepatitis

□

No

□

Yes

猩

红

热

Scarlet fever

□

No

□

Yes

产褥期链球

Puerperal streptococcus infection

回

归

热

Relapsing fever

□

No

□

Ye s

菌

感

染

□

No< /p>

□

Yes

伤寒和付伤寒

Typhoid and paratyphoid fever

□

No

□< /p>

Yes

流行性脑脊髓膜炎

Epidemic cerebrospinal meningitis

□

No

□

Yes

是否患有下列危机公共秩序和安全 的病症：

（每项后面请回答“否”或“是”

）

< br>

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?

(Each item must be answered

“

Yes

”

of

“

No

”

)

毒物瘾

Toxicomania

???????????????????????????

□

No

□

Ye s

精神错乱

Metal confusion

????????????????????????

□

No

□

Yes

精神病

Psychosis

：躁狂型

Manic Paychosis

???????????????

□

No

□

Yes

妄想型

Paranoid psychosis

???????????????

□

No

□

Yes

幻想型

Hallucinatory psychosis

??????????????

□< /p>

No

□

Yes

身高

厘米

体重

公斤

血压

毫米汞柱

Height

CM

Weight

kg

Blood pressure

mmHg

发育情况

Development

视力

左

L________

Vision

右

R

辨色力

Colour senses

耳

Ears

心

Heart

营养情况

Nourishment

矫正视力

左

L_______

Corrected vision

右

R

皮肤

Skin

鼻

Nose

肺

Lungs

颈部

Neck

眼

Eyes

淋巴结

Lymph nodes

扁桃体

Tonsils

腹部

Abdomen