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精神科诊疗技术规范
贵德县人民医院
常
见
p>
精
神
科
急
症
诊
疗
规
程
一、急性精神药物中毒的处理
(一)治疗原则
1
< br>、立即中止机体与药物的再接触,避免再次服用。
2<
/p>
、尽快抢救,分秒必争。对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等,首先采取对症措
施,以抢救生命。
3
、尽快使用较为有效的解毒剂。
4
、边抢救,边诊断。
(二)具体措施
1
、促进毒物排泄。
2
、催吐。
3
、洗胃。
4
、
导泻和吸附:
洗胃后灌入硫酸钠或
硫酸镁
20
—
30g
< br>;
或活性炭
4
—
5g
加水
250
—
300ml
经胃管灌入。
5
、利尿:无尿时液体应限制在
800ml
< br>以内。
6
、解毒:
一般解毒药:葡醛内酯(肝泰乐)
600
—
800mg
,
VitC1
—
2g
。
三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒:毒扁豆碱,新斯的明。
7
、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸,心率和血压,同
时要保证水、电解质
和酸碱平衡,注意血钾的变化。
(三)对症治疗
1
< br>、意识障碍、昏迷:利他灵
20
—
100 mg
静脉滴注,纳络酮静推或静脉滴注。
2
、休克:多巴胺,问羟胺,
NE
。
3
、抽搐:安定静推
或氯硝安定
1
—
4mg
肌肉注射。
4
、预防反跳。
二、精神药物严重副作用的处理
(一)粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。
1
、粒细胞缺乏症定义:
国内定义为
WBC
<
2<
/p>
×
10
/L
,
PMN
<
1
×
10
/L
(多形核白细胞)
。
2
、病因:
(
1
)细胞免疫反应,包括迟发性和细胞毒性免疫反应,可能是
一种抗原抗体反应,
免疫复合物对
DNA
合成起抑制作用所致,也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑
制。
(
2
)药物及其代谢产
物的直接毒性作用。
(
3
)遗传学方面可能
HLA
与药物副作用发生的关系
。
3
、临床表现:
(
1
)发生率高
0.8
—
1.6%
。
(
2
)死亡率高
20<
/p>
—
50%
。
<
/p>
(
3
)发展速度快。
(
4
)属于迟发>
6%
发生在治疗第
4
—
p>
18
周,最危险期是第三个月。
(
5
)骨髓象骨髓前体细胞减少。
9
9
(
< br>6
)可再促发。第二次复发时,抗精神病药物剂量相对较低,潜伏期短,发作更快
,
危险更高。
4
、处理
(
1
)停用抗精神病药物。
(
2
)升白细胞药。
<
/p>
(
3
)肌注促粒细胞刺激因素,如吉姆欣
。
(
4
)预
防继发感染。
(
5
< br>)糖皮质激素。
(
6
)输入新鲜血和白细胞悬液。
(
7
)禁用同一类型抗精神病药物。
(
8
)忌用卡马西平,可与锂盐联用。
5
、预防措施:
血象监测:用药前,治疗期
18
周内每周查
p>
WBC
,以后每月至少复查一次。
(二)药源性癫痫大发作
氯氮平
p>
600mg/d
发生率
4.4%
,
300-600mg/d
发生率
2.7%,
<
300mg/d
发生率
1%
,药物
增加过快是原因之一
。
抗抑郁药阿米替林
5
‰,氯丙米嗪
5
‰,马普替林
4
‰,氟西汀
2
‰,多虑平
1
‰。多
在用药第一周或增加药物剂量时发生,
马普替林多在
2
周以上,
6
周以内最多。
1
、处理:
(
1
)将病人衣领解开,头侧转,拭去口腔分泌物,保护舌头。
(
2
)立即
注射安定
10mg
。
(
3
)针刺人中合谷。
p>
(
4
)抗癫药的使用,苯妥英钠或丙戌酸钠
。
(
5
)昏
睡病人防跌伤。
(三)麻痹性肠梗阻
占总住院病人的
2%
,是精神病住院病
人突然死亡的重要原因之一,也是抗精神病药
物所致的一种严重不良反应。
1
、机制:抗胆碱能作用。
2
、临床表现:腹胀、呕吐、胃肠胀气。
3
、治疗:
(
1
)停用抗精神病药物,包括安坦。
(
2
)禁食,持续胃肠减压。
(
3
)纠正水电解质
平衡。
(
4
)新斯的明
0.5
—
1mg/
次
1
—
2/d
。
(
5
)预防感染,庆大或丁胺卡那。
(四)恶性综合征
(
NMS
)
1
、原因
:恶性综合征是抗精神病药物所致的一种少见的严重副
作用。往往在加大剂
量或更换药品后急性发病,是由抗精神病药所引起黑质纹状体和脊髓
多巴胺受体过度抑制
所致的严重症状。起因与药物锥体外系反应及体温调节障碍,以及兴
奋、拒食、营养不良、
脱水、环境温度过高等因素有关,伴发特殊变态反应、遗传性神经
肌肉缺陷、器质性损害、
躯体疾病的病人较易发生。
2
、
发生时间
:
抗精神病药物治疗初期,
一般
1
—
3
天内发生,
2/3
p>
病例在一周内发生。
3
< br>、临床表现
:发热(持续高热)
,全身肌张力增高(或肌
强直)
,意识障碍(或表情
淡漠)
,自
主神经系统功能紊乱,多汗,流涎,心动过速,血压异常。
4
、治疗
:
①停用抗精神病药物。
②物理降温,无效时用退热药或人工冬眠疗法。
③输氧。
④维持血压。
⑤补液,主要为生理盐水。
⑥纠正水电解质平衡。
⑦预防感染。
⑧
DA
激动剂,
LDB
,金刚烷胺,
赛庚啶。
⑨肌肉松驰剂:静注硝呋苯海因
50mg/12h
,一旦病肌松驰后能口服时改服溴隐灵
5
—
10mg
,
3
次
/
日。
三、精神病人攻击性行为的处理
以强力行事、态度粗暴,伤人毁物者称为攻击性行为。
(一)紧急处理
1
< br>、有三种控制行为的方法可使用:言语安抚、身体约束和应用药物。用何种方式,
取决于病人的具体情况,但优先要考虑的是安全,包括病人的安全、他病人的安全、亲属
的安全、围观者的安全、参与处理的工作人员的安全。
2
p>
、处理急性冲动伤人毁物行为的安全基本点包括:
(
1
)掌握言语安抚方法,劝导病人停止暴力行为;<
/p>
(
2
)有适当
的人员用来约束病人;
(
3
)熟悉身体约束技术;
(
4
)参与约束时穿着应合适;
(
5
)在约束病人之前,应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物
品
3
、约束或隔离
⑴制服病人:
至少两个人同时行动;
尽快将病人仰卧体位;
持有凶器的病人应请保卫
人员或警察协助。
⑵约束病人
⑶约束后的安全措施,清除病人身上的利器,腰带,钱等。
4
、急诊入院
5
、药物治疗
(
1
)控制冲动伤人毁物行为抗精神病药物有氯丙嗪,氟哌啶
醇。
氯丙嗪
50
—
100mg
加苯海拉明
20mg
肌注,紧急时可穿透衣服注射,若效果不佳可约
一个小时后再注
射同等剂量。
氟哌啶醇第一天
5mg
3
次
/
日,第二天渐增至每次
10mg 3
次
/d
,
最大剂量
40mg/d
,
疗程
14
天。
(
2
)下列情况禁用:
①年龄
55
岁以上,
14
岁以下
②
T37
℃以上,
P120
次
/
分以上及低于
50
次
< br>/
分,
血压高于
150/100
mmHg
低于
90/50mmHg
者。
③营养状况极差或合并水电解质紊乱者。
④患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者。
(
3
)器质性疾病者可用苯二氮卓类:安定
p>
5
—
10mg
肌注
或静脉注射,氯硝安定
1mg
,
2
p>
—
3
次
/d
。
四、精神病人自缢的处理
精神病人自
缢抢救成功率≥
80%
。
1
、自缢者多死于窒息。
2
、迅速解开。
3
、心肺复苏:胸外心脏按压,口对口人工呼吸。
4
、注射心三联(肾上腺、去甲肾上腺、阿托品)
,心脏按压
5
分钟后仍无复苏时应用
心内注射。
5
、呼吸兴奋剂:可拉
明
0.375mg
,洛贝林
3mg
p>
或呼三联。
6
、
吸氧:每分钟
3
—
5/L
,尽快气管插管,使用人工呼吸机。
7
、复苏后期处理:
(
1
)建立
V
输液通道。
(
2
)纠正心律紊乱:电击除颤,室速给予利多卡因。
(
3
)纠正脑水肿。
(
4
)纠正酸中毒。
p>
(
5
)预防感染。
(
6
)促进脑营养,促进脑细胞代谢药
物。
(
7
)
心理治疗。
五、精神病人噎食的处理
1
、噎食早期病人表现面部涨红并有咳呛反射,立即清除口腔内
食物,或将病人双脚
朝上提起,头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。
2
、窒息早期食物卡在咽喉部位,病人有胸
闷窒息感,又吐不出食物,此时可用竹筷、
牙刷柄刺激咽喉部引吐;或置病人侧卧位,头
低
45
°角,用手拍击胸背;或将病人双脚朝
< br>上提起,头朝下,还可以用手将病人胃底部往下推,人为提高腹内压。
3
、窒息状态若病人出现额头大汗,面色苍白,口唇青紫,昏倒在地,提
示食物已误
入气管不能取出,处于窒息状态,此时应将病人仰卧位,肩下垫高,颈部伸直
,使气管位
置
昼
接近于表面皮肤,
p>
立即用一粗针头迅速在环状软骨下方
1
—<
/p>
2cm
处刺入气管,做暂时初
步处理,同
时作好气管切开准备。
六、精神病人吞食异物的处理
1
p>
.不可能从肠道排出的异物,外科手术处理。
2
.异物较少但有锐利的刀口或尖锋时,做好病人的安慰工作,并让病人多食含较多
纤维的食物(如韭菜、芹菜)以及予以缓泻,以利异物随粪便排出。同时严密观察病人腹
部情况及血压,一旦急腹症出现或内出血时立即手术。
3
.如病人咬碎了体温表吞食水银时,应让病人立即吞服蛋清或牛奶。
4
.处理并发症。
七、意识障碍的急诊处理
1
、原因:中毒,有高热的躯体感染,头部外伤,高血压、脑动脉硬化、脑梗塞,巴
比妥使用不当。
2
、诊断判断是功能性还是器质性。
3
、治疗病因治疗,营养支持及对症治疗,镇静药物的使用。<
/p>
精神疾病常见症状及诊疗
第一章
常见的精神病状态
精神疾病的症状并不是完全孤立的,常以一些症状组合成具有
某些特征的综合征或状
态表现出现。这些状态对诊断多无特异性,同一状态可见于不同病
因的疾病,在诊断尚未
明确时,以某种状态来描述患者症状的主要特点,有助于诊断的深
入探讨。常见精神病状
态有:
1
、
兴奋状
态
(
Excitement
stat
e
)
以不协调性精神运动性兴奋为主,
表现为躁动不安、
喊叫谩骂、自伤、伤人或毁物等,可伴有联想散漫、幻觉、错觉、情感
迟钝、情感淡漠。
2
、抑制状态
(Retardative
state)
以精神运动性抑制为主,并有联想迟钝和情感淡漠。
动作少而缓慢,孤独退缩,主动言语少,声低而缓慢,对周围事物多不关心,兴趣丧失。
3
、躁狂状态(
Manic stat
e
)
以情感高扬为主,并有联想奔逸和协调性精神运动性兴
p>
奋。
4
、抑郁状态(
Depressive
state
)
以情感低落、消极为主,兴趣为主,兴趣缺乏<
/p>
,
悲观失望,自卑、自责、自罪或强烈自杀企图
< br>;
思维迟缓,
思考困难,
言语减
少;
动作缓慢;
对外界刺激反应迟钝。
5
、妄想状态
(Delusive
state )
以妄想为主,内容以被害为多见。可伴有幻听及相应
的情感与行为变化。
6
、谵妄状态(
Delirium <
/p>
state
)
是以意识内容改变为主的意
识障碍,出现大量形象生
动的幻觉,多为威胁性或恐怖性幻视,并常支配患者的行动。伴
有片断妄想及情绪紧张、
恐惧等。
7
、痴呆状态(
Dementia
s
tate
)
以智力障碍为主,记忆、理解、计算不良,注意减退
,
思维迟缓,情绪反应和行为幼稚。常有人格改变。
第二章
精神检查
一、精神检查方法
精神检查是通过观察和交谈来检查患者精神状态的一种方法。
观察患者的一般表现、
情感反应、动作与行为,也可以发现有无错觉或幻觉、自发言语等
。通过交谈了解患难与
共者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。通过
相应的躯体检查以了解
患者有无抗拒、蜡样屈曲;若要了解有无模仿,不自主服从时,医
生要作出一些吩咐和动
作,并观察患者的反应。
交谈应在自由畅谈的气氛中进行,
避免审问式。由于病情不同,交谈方式应随机应变。
有的患者一见如故,滔滔不绝,此时
应注意观察患者表情、动作、言语表达方式、语句的
连贯性,以及与环境的关系,必要时
的插话以转移话题获得所需资料;有的患者说话虽多,
但自言自语,连贯性差,结构松散
,与环境缺乏联系,虽对提问有短暂的切题应答,但易
迅速转移话题,或答不切题,此时
除观察外,还要耐心提问,不能急躁;对有敏感、猜疑、
敌对情绪的患者,可于开始交谈
时作一些适当解析,以消除其疑虑,谈话时不作记录,对
所谈内容不要轻率评论,不表示
赞同或否定,当谈及关键问题又有怀疑警惕态度时,要鼓
励其谈下去。保证不泄露秘密等
。
在交
谈过程中的记录要有选择性、针对性(即有助于反映精神状态的内容)。医生的
提问用直
阵式写在记录纸左侧,患者答语也用直阵式写在纸的右侧,尽量引用原句,以保
持真实性
,并在括号内说明答话时的表情、态度、反应速度等。谈话方式可灵活应用,但
记录应按
一定格式以便整理。谈话应由浅入深,从日常生活等逐渐过渡到与疾病有关症状,
可从姓
名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起,逐步深入。若谈不下
去时,
也可根据病史中资料作提问。
二、
精神检查项目与内容
(一)一般表现:包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和
饮食情况。
意识状态:意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话,边观察谈话能否唤起患者
的注意,注意力能否集中或易转移,对问题能否理解,应答速度、定向和记忆有无改变等,
并结合表情作出判断。
仪态:是否整洁,着装是否整齐,有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与
举止:安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。
接触:是指患者对医生和周围其它
人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。
注意:从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用
持久集中、短暂集中、
涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。
(二)意志和行为:通过谈
话了解患者的意志是否正常、增强或减退,如问“你对今
后有何打算?”“在医院里你感
到生活得怎样?”“有何要求?”等。观察有无动作增多
或减少,奇异动作、蜡样屈曲、
抗拒症、木僵状态,甚至紧张综合症等。
(三)情感:既要观察外部表情,又要询问内心体验,特别要
注意观察患者的眼神和
面部表情。如凝视无神,谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西
望;或双目有神,注意
涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗?”
“为什么高兴?”“你
最近的兴趣如何?”“为什么不感兴趣?”等。在了解其内心体验
时,还应注意是否与外
部表现协调一致。
(四)感知:主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式,或通
过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质
.
(五)言语:通过观察和交谈了解患者的言语表达情况,包括说话时音调高低、语流
速度和言语内容等。检查有无自言自语,言语增多或减少、中断;回答是否切题,前后连
贯性如何,有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确;有无病理性赘述、意念飘忽、
音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等,
并询问其主观体验。
(六)思维:通过谈话了解思维内容
,有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话
中暴露思维内容,有些有被害妄想的患者
由于不信任而隐瞒,此时需多次谈话并获得其信
任后才肯暴露。检查时要善于启发诱旨,
使其愿意倾吐“真情”;对妄想内容不要轻易说
服或否定,以免反感;更不能滥施同情,
以免患者对妄想内容更加坚信不疑。
(七)定向:对时间、地点、周围
人物及本身的辨认能力,分为良好、尚良、不良等三
级。
(
八)记忆:分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了
解两
种记忆情况。
(九)计算:用心算连续递减
.
(十)常识:按患者的文化程度,提问生活中熟悉的知识。
<
/p>
(十一)判断:提出同类的两种不同事物,要患者说出本质的异同点,用以测定抽象
思维能力。
(十二)自知力:指患者对自己精神状态的认识和判断能力
第三章
病史及精神检查提纲
〔病
史〕
<
/p>
一般资料:姓名、性别、年龄、职业或兵种、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位或部
别、入院日期。供史者姓名、与患者关系、所供病史的可靠程度。
主诉(或代主诉):主要精神症状和病期。