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第二篇
精神分裂症
(schizophrenia)
是一组病因未明的精神疾病，
具有思维、情感、行为等多方
面的障碍，
以精神活动和环境不协
调为特征。
通常意识清晰，
智能尚好，部分病人可出现认
知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部
分病人可保持临床痊愈或基本痊愈状态。
【病因、发病机制与病理】目前仍不清楚，与以下因素有关：
1
．遗传因素国内外有关
精神分裂症的家系调查，
发现本病患者近
亲中的患病率要比一般人群高数倍，
且血缘关系越
近，发病率越
高。双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的
4
—
6
倍。
2
．神经病理
学
及大脑结构的异常发现前额叶、海马、嗅外皮质、海马旁回存在脑组织萎缩，
cT
发现精神
分裂症患者出现脑室的扩大和沟回
的增宽，
这些变化在精神疾病的早期甚至治疗开始之前就
已经存
在。
3
．神经生化方面的异常精神分裂症神经生化基础方面的研
究，目前主要有三个
方面的假说，即多巴胺、氨基酸类神经递质、
5
．羟色胺假说。具有临床、药理及动物实验
研究的证据支持
，
但均不能解释所有的神经升华方面的机制。
这些神经递质的变
化是因、
是
果，还是相关因素，仍元最后定论。
4
．其他如子宫内感染与产伤、神经发育发育异常等病
因学假说。
尽管有越来越多的证据表明生物学因素、
特别是遗传
因素在精神分裂症的发病中
占有重要地位，
但心理社会因素在其
病因学中仍可能具有一定的作用。
除了前述的精神分裂
症与社会
阶层、
经济状况有关外，
临床上发现，
大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为
内向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前
6
个月可追溯到相应的生活事件。
【临床表现】
(
一
)<
/p>
感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，
以幻听最为常
见。
精神分裂症的幻听内容多半是评论性、
争论性、
命令性。
幻听还可以以思维鸣响的方式表现
出来，
即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。
(
二
)
思维及思维联想障碍。
1
．妄
想妄想的荒谬性往往显而易见。
最多见的妄想是被害妄
想与关系妄想，
涉及的对象从最初与
患者有过矛盾的某个人渐渐
扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。他人的一颦一笑、一举
一动都．暗有所指，寒喧
问候、家常聊天都别有深意。严重者甚至连报章杂志、广播电视的
内容都认为与已有关。
2
．被动体验患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活
动、
情感活动、
冲动都是受人控制的，
有一种被强加的被动体验，
常常描述思考和行动身不由己。
被动
体验常常会与被害妄想联系起来。
患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解<
/p>
释，
如
“受到某种射线影响’
’
、
“被骗服了某种药物”
、
“身上被安装了先进仪器”
等等。
3
．
思
维联想障碍同患者做深入的交谈
，
往往会十分困难。
读患者书写的文字材料，
< br>往往不知所云。
在回答医生的问题时，
句句说不到点子上
，
但句句似乎又都沾点儿边，
令听者抓不住要点
(
思
维散漫
)
。病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈
(
思维破裂
)
。
4
．思维贫乏语量贫乏，缺
乏主动言语，在
回答问题时异常简短，多为“是”
“否”
，很少加以发挥。即使
患者在回答问
题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。
(
三
)
情感与意志行为障碍主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、
缺乏变化为表现，
患者同时还有自发动作减少、
缺乏体态语
言，
在谈话中很少或几乎根本不
使用任何辅助表达思想的手势和
肢体姿势，
讲话语调很单调、
缺乏抑扬顿挫。
< br>患者在坚持工
作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关
心、没有任何打算，或
者虽有计划，却从不施行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有
任何自发活动。
有些患者
表现为紧张综合征，
< br>病人全身肌张力增高，
包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，
< br>两者可
交替出现。
可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型。
1
．偏执型
(paranoidtype)
最常见，以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉
(
< br>特别是幻听
)
。
情感、意志、言
语、行为障碍不突出。
2
．紧张型<
/p>
(catatonictype)
以明显的精神运动紊乱为主要的
表现。可交替出现紧张性木僵
与紧张
|
生兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。
3
．青春型
(hebephrenictype)
多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在
2
周之内达
到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却
给人傻气的感
觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分
场合与对象，开
一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会
伴有片断的幻觉、
妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。
4
．单纯型
(sim
plextype)
起病缓慢，持续发展。逐渐出现加重的孤僻退缩、情感淡漠、
懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为
患者“不求上进”
、
“性格不够开朗”或“
受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才
就诊。
治疗效
果较差。
有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，
临床上有时会
将其放到未分化型
(undif-ferenti
atedtype)
中，表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的
< br>特点，但没有明显的分组特征。
【诊断与鉴别诊断】做
出精神分裂症的诊断绝非易事。复杂多变的临床相、起病型式，
跌宕起伏的病程，混杂其
中的社会、
心理因素，加上有时缺乏知情者提供可靠的病史，
都
造
成了诊断上的困难。
(
一
)
诊断大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在
青春期至
30
岁之间。
起病多较隐袭，
急性起病者较少。
在出现典型的精神分裂症症状前，
患者常常伴有不寻常的行为方式和态度
的变化。
由于这种变化较缓慢，
或者这些变化
不太引人注目，
一般并没有马上被看作是病态
的变化，有时是在
回溯病史时才能发现。
CCMD
一
3<
/p>
中精神分裂症诊断标准：
1
．症状标准<
/p>
至少有下列
2
项，并非继发于意识障碍、
智能障碍、情感高涨或低落，
单纯型精神分裂症另
规定。
1)
反复出现的言语性幻听；
2)
明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏
或思维内容贫乏；
3)
思想被插入、被撤走、被播散、思维
中断，或强制性思维；
4)
被动、被
控
制，或被洞悉体验；
5)
原发性妄想
(
包括妄想知觉，妄想心境
)
或其他荒谬
的妄想；
．
6)
思维
< br>逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
7)
情感倒
错，或明显的情感淡漠；
8)
紧张综合
征、怪异行为，或愚蠢行为；
9)
明显的意志减退或缺乏。
2
．严重标准自知力障碍，并有社
会功能严
重受损或无法进行有效交谈。
3
．病程标准
1)
符合症状标准和严重标准至少已持续
1
个月，单纯型另有规定。
2)
若同时符合精神分裂症和
心境障碍的症状标准，当情感症状减
轻到不能满足心境障碍症状标准时，
分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少
2
周以
上，方可诊断为精神分裂症。
4
．排除
标准排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物
质所致精神障碍。
< br>尚未缓解的精神分裂症病人，
若又罹患本项中前述两类疾病，
应并列诊断。
(
二
)
鉴别诊断在精神科临床上，诊断精神分裂症主要是依靠排除法做出的诊断。
我们首
先排除脑器质性及躯体疾病所致精神障碍。
还要与其他功
能性精神障碍，
如心境障碍、
神经
症相
鉴别。
【治疗】
1
< br>．药物治疗目前，精神分裂症的治疗仍以抗精神病药物治疗为主。临床常见
抗精神
病药物的特点如表
12-3
—
1
所示：
表
12-3-1
常用抗精神病药物的分类、
主要副作用特
点及剂最范围，
相对于氟哌啶醇
10rag
的等效剂量，<
/p>
引自
KaneJM
，
et
‘
at
．
JClinPsychiatry
·
2003
，
64(Supp|12)
2
．心理
治疗与心理社会康复心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增
强治疗的依
从性，
也可改善家庭成员间的关系，
促进患者与社会的接触。<
/p>
行为治疗有助于纠
正病人的某些功能缺陷，
提高人际交往技巧。
家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面
的问题，有助于宣泄不良情绪，
简化交流方式。对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加
社会活
动和从事力所能及的工作。
对慢性精神分裂症有退缩表现
的患者，
可进行日常生活能力、
人
际交
往技能的训练和职业劳动训练，
使患者尽可能保留一部分社会生活功能，
减轻残疾程度。
应对病人的亲属进行健康教育，
让其了
解有关精神分裂症的基本知识，
以期增加对患者的理
解、支持，
减少可能为患者带来的压力如过多的指责、过高的期望。
【用
药提示】精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程
治疗”
。
一旦明确诊断应及早开始用药。
药物
应达到治疗剂量，
一般急性期治疗为期
2
个月。
治疗应从低剂量开始，
逐渐加量，
高剂量时密切注意不良反应，
门诊病人用药剂量通常低于
住
院病人，
一般情况下不能突然停药。
维持治疗对于减少复发或再
住院具有肯定的作用。
第
一次发作维持治疗
1
—
2
年，第二次或多次复发者维
持治疗时间应更长一些，甚至是终生服
药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期
剂量的
1
／
2
—
2
／
3
。不
管是急性期还是
维持治疗，
原则上单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。对于出现抑郁情绪、躁
狂状态、睡眠障碍的患者可酌情选用抗抑郁剂、心境稳定剂、
镇静催眠药，
有锥体外系反应
可合用盐酸苯海索
(
安坦
)
。
第四章心境障碍
心境障碍
(nlooddisorder)
是以显著而持久的情感或心境改变为主要
特征的一组疾病。临
床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有
幻觉、
妄想。
大多数病
人有反复发作的
倾向，
部分可有残留症状或转为慢性。
心境障碍包括双相障碍、
躁狂症和抑
郁症等几个类型。
双相障碍
具有躁狂和抑郁交替发作的临床特征，
既往称躁狂抑郁性精神病
(manicdepressivepsychosis)
。
【病因和发病机制】
抑郁的发生与社会心理因素与生物学因素皆
有关，
研究表明，
应激
性生活事件，如
丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病
故，均可导致
抑郁症的发生，丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。经济状况差、
社会阶层
低下者也易患本病。
女性应付应激能力低于男性，
更易患本病。在生物学方面，研究较多的
是遗传因素，家系研究发现，心境障碍患者中，
有家族史者为
30
％一
41
．
8
％。心境障碍先
证者
亲属患本病的概率为一般人群的
10
—
30
倍，血缘关系越近，患病概率也越高。抑郁症
的发生可能与
单胺类递质关系比较密切，目前临床使用的抗抑郁剂也多是作用于单胺系统，
故有
5
一羟色胺
(5-HT)
假说、
去甲肾上腺素
(NE)
假说
和多巴胺
(DA)
假说。
另外，
心境障碍患
者有下丘脑．垂体．肾上腺轴、下丘脑一垂体
-
甲状腺轴、下丘脑．垂体．生长素轴的功能
异常。
【临床表现】
(
一
)
躁狂发作躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔
逸和活动增多。
1
．情感高
涨患者主观
体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋。
患者这种高涨的心境
具有一定的感染力，
常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。但部分患者临
床上是以愤怒、易
激惹、
敌意为特征，
甚至可出现破坏及攻击行为，
但常常很快转怒为喜或赔礼道歉。患者情
< br>感高涨时，自我评价过高，表现为高傲自大，可出现夸大观念，认为自己是最伟大的，能力
是最强的，是世界上最富有的。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，多继发于情感高涨，
且一般持续时间不长。
2
．思维奔逸表现为联想过程
明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内
容丰富多变，
头脑中的概
念接踵而至，
有时感到自己的舌头在和思想赛跑，
言语跟不上思
维
的速度，常表现为言语增多、滔滔不绝、手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶
哑，
仍要讲个不停。
但讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，<
/p>
常给人以信口开河之感。
由于患者
注意力
随境转移，
思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变，
讲话的内容常从一
-
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