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一、
书写的方法及具体要求
1
、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
2
、护理记录单
必须由有执业证的护士书写并签全名
，
无证人员不能单独书
写或签名，
见习护士、
无证人员书写的护理记录单必须由有执业
证护理人员审阅、修改后画斜线签名，
无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
3
、时间的书写
应是书写者提笔开始书写的时间，
不能提前或拖后，
要事实求是，
一天内只写一
次日期即可
，其它只写具体时间。
4
、格式的书写
首次或病程开头空二个字，
以后书写空半个字空隙即可，
上
下不撞线、
签名后应
留有两个字的空隙。
5
、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上
不能出现深蓝、浅蓝、
深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。
< br>
上午
7
时到下午
6
点
59
分用蓝笔，
下午
7
时到上午
6<
/p>
点
59
分用红笔，
应当文字
工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是
签
名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。
若出现错字时，
应用原笔在错字的上方划双横线，
将
正确的字写在上面，
不必因
一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，
一并放入病历中，不
得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
，特别是关
键数据
有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易
引起争议。
6
、护理记录单应存放在病历夹中，书写
后归位，以免溅到水渍、污渍。
7
、
记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一
次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
8
、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定
的，
用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
9
、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不
需
要重新再编页数。
10
、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在
24
小时检查审阅并签名。
11
、数字一
律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容
首次护理记录是指患
者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过
程的记录，要求在患者入院后
4
小时内完成。
首次护理记录的内容包括
1
、入院时间、入院方式、诊断
2
、主诉不适症状
< br>3
、简要病史，与本次发病有关的过去史
4
、生命体征
5
、护理查体获得的阳性体征
6
、生活自理情况（包括异常情况或残疾）
7
、护理级别
8
、医嘱饮食要求
9
、治疗、护理措施实施情况及效果
10
、重要的告知项目、效果
首次记录中如何书写现病史
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不
< br>写。
如：
药物中毒的患者，
经急
诊洗胃后入院；
心梗患者经急诊心肺复苏后入院；
肠梗阻病人，
1
月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
不规范案例
2.4 5:30
以
“
冠心病、高血压
3
级（极高
危险组）、心功能
Ⅲ
级
”
为诊断入院。右手有一静
脉通路，
静滴
5%GS 250ml
、
硝普钠
30mg
，
30ug/min
，<
/p>
入病房时液体剩余
200ml
。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉
“
喘，呼吸
费力，不能平卧。
”T36.0
℃
，<
/p>
P110
次分，
R30
< br>次
/
分，
Bp200/110m
mHg
。心电监护示：窦律，心率
110
次
/
分。采血
标本急检肾功、离子。
Ι
级护理，低盐低脂饮食，吸氧
4L/
min
，取半卧位，硝普
钠调至
50u
g/min
。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二
便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
存在问题：
未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。
首次护理记录规范样例
1
7:30
患者，男，
40
岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆
结石（胁痛）自诉：右上腹部
疼痛并向右肩背放射
2
天，查体温：
36.6
度
脉搏：
80
次
/
分
呼吸
:20
次
/
分
血压：
107/75
mmHg
。
观神志清，精
神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉弦紧、
2
年前进
食油腻食物后
出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），
2
天前又出现右上腹疼痛并向右肩部
放射，来院就诊
B
超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素
，纠
正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教
已做，
患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例
2
10:00
患者，男、
48
岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆
骨折（骨折）留置尿管及静脉液
体由骨
2
科带入，
尿管固定完好，
尿液清亮，正在静脉液体
5%GS250ml+
七叶皂苷钠
30mg
50
滴
/
分，
液体余约
100ml
。
自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍
3
天。
查体温
36.3
度，<
/p>
脉搏
90
次
/<
/p>
分，呼吸
20
次
/
分，血压
101/78
mmHg<
/p>
。观患者神志清，精神差，面色微黄，
舌淡红苔薄白，
脉虚细。
入院后给
2
级护
理，
半流食，
预防感染，
止血，
支持并抗休克治疗。
指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位
1
次
/2
小时，骨盆带固
定骨盆，指导讲解疾病有关
知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例
3
9:00
于
8:30
平车推入病房，诊断为
“
脑出血
”
。呈浅昏迷状态，躁动，双侧
瞳孔等大正圆，直径
3
mm
，对光反射
灵敏。左侧肢体肌力
Ⅴ
级，右侧肢体肌力
Ⅰ
级。心电监护示：窦律。特级护
理，禁食水。吸氧
3L/min
。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头
部备
皮，采血交错送检。硝普钠以
10ml/h
输液泵中。
三、住院过程记录
住院过程记录的内
容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，
护理查体获得的阳性体征，针对病
情变化采取的治疗、护理措施及效果，
重要的健康教育内容、效果等。
< br>
住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常
情况，
则需记录，
直至正常或稳定，
随
时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆
3mm
，
< br>以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观
察，正常
，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则
必须记录。
时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需
2
小时翻身，不必每
2
小时记一次，交班前记录日间协助患者每
2
小时
更换
体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每
2
小
时挤压引流管一次，日间共引出血性液体
100ml
。
住院过程记录样例
23:00
20:50
患者自诉头晕
头痛，测
P92
次
/
< br>分，
R22
次
/
分，
Bp170/120mmHg
。通知值班大夫李大
夫，给予心痛定
10
舌下含服，安慰患
者不要紧张，并告知药物的作用。
21
：
30
自诉头痛头
晕减轻，
Bp140/95mmHg
，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者
表示了解。
手术前记录
应重点记录患者拟行手术
的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人
的准备，主要健康教育内容。术前如有特
殊准备、特殊用药和特殊病情变
化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。
术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心
明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例
< br>患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午
< br>8
时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，
向患者及家属进行
术前健康教育，
交代术前、
术后注意
事
项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，
晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻
醉前药物应用，于上午
7
时
40
分送
入手术室。
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