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《中医实证·水饮证篇》——杏林箫客整理
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水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。若为其症状所惑，
则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。
水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴
者，必有水饮！遇此舌象，
不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。若妄加辨症，
反舍近求远！
水、饮、痰、湿有何
区别？答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。湿
者，
< br>潮湿之气也，
乃无形之邪。
水、
饮、
痰乃有形之邪也！
水与饮最为相近，
常并称为水饮。
痰与湿差异较大，多另当别论。
湿者，散之如雾，聚之成痰。
积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。
水饮痰湿的形成，论及形态差异，
可概括为：
“
从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀
到浓稠
”
。
水邪致病，可分为三类：水饮、水臌、水肿。
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-------------------------------------------
《金匮要略
·
痰饮咳嗽病篇》
：
问曰：夫饮有四。何谓也？
师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
问曰：四饮何以为异？
师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。
痰饮：脾主湿，肺主津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾与
胃相表里，肺与大肠相表
里；脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。
悬饮：水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。即今之所谓
“
渗出性胸膜
炎、胸腔积水
”
之类。
溢饮：水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。
支饮：水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有留饮，其人背寒冷，如手大。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤
主之。
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
膈间支饮，
其人喘满，
心下痞坚，
面色黧黑，
其脉沉紧，
得之数十日，
医吐下之，
不愈，
木防己汤主之。
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。
心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
呕家本
渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。
夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
咳逆、倚息、不得卧，小青龙汤主之。
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。
水饮证方剂及运用
1
、苓桂
术甘汤
·
苓桂枣甘汤
·
苓桂姜甘汤
苓桂术甘汤
由
“
茯苓、桂枝、白术、甘草
”
四味药组成。水饮所生，多因脾虚不运，阳
虚阴凝。方中用茯苓利水
，是治其标；配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治其本。桂枝
温心阳，振胸阳，散寒
凝，降逆气，用之可收以阳消阴，制水上泛之功。水停中焦，最易犯
上，此乃心属火，水
克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。桂枝在温阳之际，尚
有降逆之功，故能
实其上以制其下也。
苓桂枣甘汤
由
“
茯
苓、桂枝、大枣、甘草
”
四味药组成。
《伤寒论》
65
条：
“
发汗后，其
人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。
”
汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能
制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作
奔豚。欲作者，将作而未作也；虽脐下悸动不安，但尚未
见逆气上冲也。此证因汗多伤阳所
致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过也。大枣
补脾而能生津，其性甘缓，以其配茯
苓而用之，可利水而不伤津液也。
< br>
苓桂姜
甘汤
由
“
茯苓、桂枝、生姜、甘草
”
四味药组成。
《伤寒伤》
356
条：
“
伤寒，厥
而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也
”
。水停中
焦，阳气受阻，
不
达于四肢而手足厥冷，
此病因在于水饮而非寒凝也。
若不散其水
饮而治肢
体厥冷，治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散水气。
鉴别使
用：
白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大
枣意在保津利水。
苓桂姜甘汤重用生姜，
意不在补
，
而在散。
生姜辛烈，
发散水气之力犹
强。
苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差别，
其所治
之病机并不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！
2
、半夏麻黄丸
·
小半夏汤
·
小半夏加茯苓汤
半夏麻
黄丸：
由半夏、麻黄各等份所组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动
之症。肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，
共凑行气散饮之效。但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。
< br>
小半夏
汤：
由半夏、生姜二味药组成。主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。半夏消痞
散结，降逆止呕；生姜散发水气，擅长止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之
症，且止吐之力甚强，乃止吐之祖方。
小半夏加茯苓汤
：小半夏汤重在降逆
止呕，此方则重在利水。
3
、枳术汤
·
桂枝去芍药加麻辛附子汤
枳术汤：
由枳实、白术二味药组成。
枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，
中焦不运，水饮内结，积于心下，以至胃
脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。
桂枝去芍药加麻辛附子汤：
阳虚阴凝
，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或
兼肢冷便溏之症。经云：
“
阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散
”
。此方温阳散气，不
利水而水自消。
4
、木防已汤：
水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目
虚浮、面色黧
黑。方用桂枝通阳散结，防已化水行饮。然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，
定无完气。
故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。
5
、停苈大枣泻肺汤：
肺主津，主通调水道
。若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可
致胸满、咳嗽，喘不得卧之症。方用停苈子泻
肺平喘，大枣缓急保津，药只二味，却攻补兼
施。
6
、十枣汤：
水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药所能攻
克。十枣汤由
大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能涤荡五脏六腑。唯药力太
猛，故以大
枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。
7
、桂枝去桂加茯苓白术汤：
《伤寒论》云
“
服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，
< br>无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之
”
< br>。此症初粗看，似为表证，
实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。
利其水，太阳经气畅达于外则诸症自
解。
此证有四大症候：
“
颈强、发热、心下满痛，小便不利
”
，犹以
“
小便不
利
”
为辨证关键。
然而，在临床实践中
，此四大症候并非同时出现；当某些症状单独表现突出时，人常不识，
故分别表述之：<
/p>
发热，舌苔水滑，心下微满，小便
不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂
枝去桂加茯苓白术汤，愈。
(
陈慎吾医案
)
颈强，
舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气受遏之故，当利其水，与桂
枝去桂加
茯苓白术汤，愈。
胃脘隐隐胀痛
(
此即
“
心下满微痛
”
是也
)
，舌苔水滑，小便
不利，此水饮内停之证，当利
其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。
恶寒特甚，虽重裘棉加身，仍不解。且头痛项强，骨节酸楚，痰稀如水，脘闷纳呆，舌<
/p>
苔白润，
根部较厚，
脉浮而紧。
迭进解表发汗之剂，
始终不得汗解，
反觉头痛恶
寒等症加剧。
此水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。虽有表证，而以里证为主
，里气不通，表
亦难和。与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。
(
李亚光医案
)
注：<
/p>
水饮内停，
太阳经气被阻，
不能归腑，<
/p>
郁于表则发热；
不能外达，
失于温煦则恶
寒、
颈强。
8
、五苓散：
《伤寒论》
71
条
“
太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主
之
”
。脉浮而微热乃太阳经证；小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经<
/p>
·
膀胱
腑表里同时为病，用五苓散发汗兼
利水，可表里双解。按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳
经表邪不解，引起内腑气化不利
以致水停膀胱之证，又称之为蓄水证。
但在临床实践中，蓄
水证
往往已不兼表症。
《素问
·
灵兰秘典论》说：
“
膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。
”
太阳
经气
化不利，水不化津，则口渴；水气内蓄则少腹胀满、小便不利，故五苓散证的主要证
候为：
1
、小便不利，
2
、少腹胀满，
3
、口渴欲饮。
桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利；
五苓散证乃太阳经气不利以致
水饮内停。二者病机正好相反。桂枝去
桂加茯苓白术汤，其证
“
心下满微痛
”
，显示水停中焦
为主
,
专于利水。五苓散证乃水蓄膀胱、水停下焦之证，通阳并利水。
水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮；若饮水多，必心下悸，
或心下满微痛，且往往小
便通利。水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹
急结，必小便不利。因此，
是否口渴与是否小便不利，
乃分辨水
停中焦与水停下焦的关健。
在第
72
条
“
发汗已，
脉浮数、
< br>烦渴者，五苓散主之
”
中，有
“
烦渴
”
一词，犹当重视。烦渴是异常口
渴的意思，意味着五苓
散证候群中，口渴一症比较明显。
9
、猪苓汤：肾主水，阴虚水泛，猪
苓汤主之。
咳嗽，咽干，面浮肢肿，小便不利，此肺肾阴虚，水气内滞，与猪苓汤。
失眠，心烦，小便不利，舌红苔滑，脉细濡，此肾阴不济，心
火上浮，水气内滞之证，
与猪苓汤。
腰酸，耳鸣，水肿，小便不利，舌红苔滑，此阴虚水泛，猪苓汤主之。
腹泻，口渴欲饮，小便不利，舌红苔黄，脉沉细，此阴虚水泛
，与猪苓汤。
阴虚水泛之证，人多难识，误治者甚多。此证以舌红苔滑、小便不利为主症，常兼口
渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣，心足心热，两颧潮红，面浮身肿等症。在治疗上，滋阴多助
湿，利水恐伤阴，单用一法，常顾此失彼，需
“
滋阴
·
利水
”
并用。
10
、真武汤：
肾主水，阳虚水泛，真武汤
主之。
《伤寒论》云：
< br>“
太阳病，汗出不解、其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动、振振欲擗
地者，真武汤主之
”
此证汗
出伤阳，虚阳浮越则发热仍见面，阳虚水泛，水气凌心则悸，水气上蔽则眩，水
气浸淫经
脉则肢体颤动，摇摇欲倒。
真武汤
与五苓散的鉴别使用：
此二方皆能温阳利水。
五苓散治在膀胱不
利，
脉偏浮，
以
腹满、小便不利为主要
症状；真武汤治在肾阳不足，脉偏沉，以形寒畏冷为主要症状。五苓
散重在通阳利水，真
武汤重在温阳化气。
11
、
泽泻
汤：
凡实物浸入水中，
日久必定膨胀。
此证以舌体异常胖大，
齿痕明显为主证。
遇此舌象，必有水饮久
伏，可不计症状如何，直用泽泻汤以消其水。
12
、
《经方解读
·
已椒苈黄汤》
组成：防已
川椒目
停苈子
大黄
主治：留饮，肠间水气
功效：前后分消，导浊排饮，使肠间水饮从二便出。
要点：大便秘结，小便短涩，腹满，口渴，或兼肠鸣漉漉，或间面目浮肿。
< br>
病机：水饮壅滞肠间则腹满胀大，肠鸣漉漉；津凝不化，上则
口舌干燥而不欲饮，下则
大便秘结。三焦气化决渎不利则小便短少。水气久不下行而上泛
则面目浮肿。此方以防已、
川椒目行水气。因肺为水之上源，与大肠相表里，故用停苈子
泻肺顺肠，大黄排浊。诸药合
用，使水饮从二便分消，属
“
下
”
法。咳喘，臌胀者，常兼此证。
13
、<
/p>
《经方解读
·
甘遂半夏汤》
组成：甘遂
半夏
白芍
甘草
蜂蜜
主治：痰饮结留肠间。
功效：搜肠刮肚，峻逐顽痰痼饮。
要点：
心下坚满撑胀，时欲腹泻。泻后暂安，稍后心下坚满撑胀依然如故。
病机：肠道重叠曲折，乃藏污纳垢之所。水饮久居，粘滞肠道，如青苔附井。顽痰痼饮
蓄于胃则心下坚满，胃脘胀痛。蓄于肠者，因水性趋下，故时时欲泻。腹泻后，痰饮去而未
尽，
而后复聚之，
故泻后症状稍减，
稍后依然如故。
甘遂乃攻逐水饮峻猛之品，
能
涤荡脏腑。
尽扫污浊。半夏化痰散痞，芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴，使邪去而正气不伤。
已椒苈黄汤主治痰饮在肠，多二便不利；甘遂半夏汤主治痰饮蓄积，由肠泛胃，以下凌
上，故心下坚满，且时时下利。
14
、
《经方解读
·
大黄甘遂汤》
组成：大黄
甘遂
阿胶
主治：水与血互结于血室（胞宫）
。
功效：破瘀、逐水、扶正。
要点：妇人产后腹膨胀，小便稍感不利，口不渴。
病机：妇人产后腹胀满，有蓄水、蓄血之不同。腹满而小便自利者，为蓄血；腹满而小
便不利，且口渴欲饮者，为蓄水。妇人产后腹膨胀如敦状，小便涩，口不渴，此水与血互结
于血室（胞宫）
，当破瘀与逐水并用。因攻伐之剂，药力峻猛，故加
阿胶以济养之。
甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中
水饮，
甘遂半夏汤重在攻邪逐饮，
大黄甘遂汤则攻补
兼施。
15<
/p>
、牡蛎泽泻散：
《伤寒论》
394
条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
组成：泽泻
牡蛎
海澡
蜀漆
停苈子
商陆根
栝蒌根
主治：大病初愈，体虚，下肢浮肿者。
功效：软坚、滋阴、利水。
16
、栝
蒌瞿麦丸：
《金匮要略》
：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝
蒌瞿麦丸主之。
组成：茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根
主治：水停中焦，津不上行则口渴，津不下达则小便不利。
功效：滋阴利水。
方义：
茯苓、瞿麦淡渗而利水，山药入脾肺二经，补脾肺且能润燥，栝蒌根生津润燥，
此二者合
用，能滋阴保津。又：水为阴邪，故佐少许附子以助气化。
此方攻
补兼施，在利水的同时，加以滋阴，千水而不伤阴，滋阴而不助湿，与猪苓散有
类似功效
。然猪苓散治在下焦，栝蒌瞿麦丸所治则偏于中焦。
水饮证医案
头痛
·
水蔽清窍
刘渡舟医案：李
x x
，男，
32
岁。患者为汽车司机，夏日开车时，因天气炎热，常在休
息时畅饮冰镇啤酒或汽水，每日无度。至秋即觉头痛，每每在夜晚发作，疼痛剧烈，必须以
拳击其头部，或服止痛药片始能缓解。伴有视物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌
质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。此属阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。附子
12
克
茯苓
18
克
白术
9
克
生姜
12
克
白芍
9
克
桂枝
6
克
<
/p>
炙甘草
6
克。服药六剂后，头痛明显减缓
，
改服苓桂术甘汤四剂而愈。
头痛<
/p>
·
水蔽清窍
刘渡舟医案：患者为德国男性青年
，有慢性肾炎病史。近三个月屡发头痛，或轻或重，
伴小便不利，舌质红苔滑腻，脉沉。
此下焦水热上冒清阳。欲解其上，当利其下。猪苓
15
克
茯苓
30
克
泽泻
15
克
滑石
15
克
阿胶
10
克。前后共服十余剂，小便畅
利而头痛止，
头痛
·<
/p>
水蔽清窍
严仲庆医案：
顾某某，
女，
24
岁，
1983
年
1
月
23
日入院。
发作性头痛，
伴右半身抽搐，
短暂意识障碍反复发作近三年。
曾
4
次住院治疗，
发作期间渐趋缩短，
多次脑电图、脑血流
图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧
烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，诊
见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，
口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细
数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知
其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头
痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五
苓散原方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝
各
l0
克。是夜头痛即未发作。
7
剂后痛止出院．嘱续服一
个月年余，末见复发。
杏林箫客注：
此三例头痛皆水蔽清窍所致，所用者，皆
“
病在上，取之于
下
”
、
“
利下
窍以
清上窍
”
之法也！利其水，使邪从
下窍出，则头脑自然清明。
眩晕<
/p>
·
水蔽清窍
刘
×
，男，
36
岁。
头晕
4
年，西医诊断
“
美尼尔氏综合症
”
。近半年来病情加重，每隔
10
天发作
1
次。发作
时有气自心下上逆，头目眩晕、自觉天旋地转、胸憋胸闷、恶心呕吐、周
身汗出、心烦躁
扰、手足厥冷、舌淡苔腻脉弦滑有力。辨为心脾阳虚、水气上逆。治用苓桂
术甘汤温阳降
逆。处乃：茯苓
20
克、桂枝
12
克、白术
lO
克、炙甘草
< br>6
克、泽泻
16
克。服
上药
6
剂，
头晕减轻，
舌淡苔薄白，
脉弦滑。
上方加煅龙牡各
20
克、
连服
20
余剂，
眩晕止，
手足温，诸症尽除
，其病痊愈，随访
2
年未发。
(
陈宝明医案
)
眩晕
·<
/p>
水蔽清窍
姜春华医案：魏某，女，
55
岁，
1973
年<
/p>
10
月
22
日初
诊。患耳源性眩晕病已
7
年，发
作时视
物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证
属痰
饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓
15
克，桂枝<
/p>
9
克，白术
9
克
，甘草
6
克，五味子
9
克。连服
14
剂而愈，随访两年未发。
眩晕
·
水蔽
清窍
钟育衡医案：成某某，女，
50
岁，
1975
年
7
月
5
日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛
恶，
气短，
善太息，
背部寒冷，
夏日酷暑亦不能离毛背心，
病已七年之久，
经
西医检查诊断为
“
神
经官能症
”
，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面
色晦暗，
舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷
不起，脉沉
缓无力。诊为留饮，治以温阳化饮，健牌和胃，方用苓桂术甘汤。茯苓
20
克，桂枝
15
克
，
白术
50
克，甘草
< br>10
克，水煎，分两次温服。服用
3
剂，病情明显好转，全身轻快．头目清
爽，背冷大减。继服上方
3
剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日
< br>久，劝其坚持每月服
2
剂，连服半年，以巩固疗效，追踪
观察，疾病末再发作。
眩晕<
/p>
·
水蔽清窍
刘渡舟
医案：朱某某，男，
50
岁，湖北潜江县人。头目冒眩，终日昏
昏沉沉，如在云
雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字。迭经中西医治疗，病无起
色，颇以为苦。视
其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切其脉弦软。疏《金匮》泽泻汤
：泽泻
24
克，白术
12
克。服第一煎，未见任何反应。患者对其家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今
果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背溅溅汗出，以手拭汗而粘，自觉头
清目爽，身感轻快之至。又服
3
剂，继出微汗少许，
久困之疾从此而愈。
(
《刘渡舟临证验
案精选》
1996
：
84)
按语：
《内经》云：
“
阳气者，精则养神，柔则养筋。
”
心下有支饮，清阳被遏，
不能养神，
则头目冒眩，懒于睁眼；阳气不．充于筋脉，则两手发颤。舌体胖大异常，为
心脾气虚，水
饮浸渍于上的一个确诊。
当急渗在上之水势，
兼崇中州之土气，以泽泻汤单刀直入，使饮去
阳达，药专力宏，其效
为捷。
杏林箫客注：
此数例眩晕亦为水蔽清
窍所致，所用者，皆
“
病在上，取之于下
”
、
“
利下
窍以清上窍
”
之法也！利其水，使邪从下窍出，则头脑自然清明
。
解颅
·
水蔽
清窍
杨君医案：李某某，男，
9
个月。患儿
出生后至第
7
个月前一切正常，第
7<
/p>
个月后，发
现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显
迅速增大，到
8
个月时双眼已呈
“
落
日
”
状，
头部青筋显露，
颜面紫红，
头不能拾，
四肢不能活动，
身体极度消瘦。
头围
56
厘米，
前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。
先后经数个医院诊断为脑积水。处方：茯苓、大腹皮各
15
克，
猪苓、泽泻、牛膝、车前子各
10
克，白术
5
克，桂枝
2
克。水煎顿服。服药
后尿量
明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第
6
剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服
药
2
7
剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未<
/p>
出现任何不良反应。
7
年半后追访，患儿
已
9
岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，
头围仍为
56
厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动
力较差。身高、体重均与同年龄健康儿
童无异。
按语：
脑积水症类似中医
“
解颅
”
。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑
而发；
属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿
作用，既
可以减少脑脊液的产生，
又增加了脑脊液的吸收，
从而降低了颅内压，
对脑积水属实者有效。
此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起．故
主以五苓散，
27
剂即获痊愈。
杏林箫客注：
此乃
“
病在上，取之于下
”
、
“
利下窍以清上窍
”
之法也！利其水，使邪从下
窍出，则头脑自得清明。
失明
·
水蔽清窍
某妇，
50
岁，本患有尿毒症，
2
个月前两眼几乎失明，血压达
260
毫米汞柱，由于剧烈
头痛而呕吐，食物、药物和水均不能进口，伴口渴，小
便不利，不明，烦躁。脉浮大，腹柔
软，胃内停水显著，尿蛋白强阳性，舌苔白干燥。辨
为五苓散证，故与五苓散。服药后尿通
小便利，呕吐、头痛、发汗、不眠等症同时消失，
视力略有恢复，血压亦下降，甚为高兴。
2
个月间，诸症好转，
并能起床，但因摄养不良再度恶化，直至死亡。
(
摘自《汉方临
床》
4
卷
12
号
)
目暗
·<
/p>
水蔽清窍
王维澎医案；陈某某，男，
38
岁。昔日两眼视力均为
1
、
2
，半年来，视力骤减，左目
0
、
6
，右目
0
．
1
。某医院眼科诊为
“
视神经乳头水肿
”
，于
1985
年
3
月
5
日来诊。患者形体
肥胖，行步不稳
，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾
失健运，饮邪
上犯之证。治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：茯苓
30
克，
桂枝
10
克，白术
45
克，炙甘草
6
克
。药进
5
剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减
出入，服药
2
月余，谙症若失，视力亦恢复至<
/p>
0
．
9
。
目暗<
/p>
·
水蔽清窍
钱光明医案：杨某，男，
14
岁，
1985
年
6
月
10
日初诊。患儿近来视力下降，
1985<
/p>
年
5
月在校普察视力，双眼均为
0
．
1
，经本院眼科检
查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，
眼底视盘清，
A
：
F
＝
2
／
3
，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，
诊断为假性近视。后
经同学介绍求治，
余想五苓散为通阳化气利
水之剂，
似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，
询知渴
欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，予五苓散：泽泻
20
克，猪苓、云苓、焦白术各
10
克，桂
枝
8
克
(
治疗
中停用其他一切中西药
)
，水煎服。
5
剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上
方再予
10
剂。一月后复查视力：左眼为
0
< br>．
5
，右眼为
0
．
6
，继服上方
5
剂，以资巩固。
杏林箫
客注：
此
“
病在上，取之于下
”
、
“
利下窍以清上窍
”
之法也！若不识水饮之证，用
脏腑辨
证之法，从肝开窍于目论治，多误矣！
失音
·
水蔽清窍
刘渡舟医案：碧某，女，
1987
年
10
月
26
日就诊。
病失音四个多月，已到了不能言语
的程度，
而由其家人代诉病情
。
曾服用大量滋阴清热之品及西药，
均末获效。
患者音哑无声．
咽
喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其
大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其
舌则淡嫩，
苔水而滑。
治须温阳下气，
上利咽喉，
伐水消阴，
下利小便．
方用五苓散为最宜。
< br>茯苓
30
克，猪苓
15
克，泽泻
16
克，白术
10
克，桂枝
10
克。服药
5
剂，咽喉憋闷大减，
多年小便不解症状亦除。惟
有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄
0
．
5
克，续服
3
剂，病
愈。从此未见复发。
按语：
此水气不化，津液不行，阳气
不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润
官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺
．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，
头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩
晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有
咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄
投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苔散
温阳化气，上利咽喉，下通小便
，待水化律布而病愈。
杏林箫客注：
此乃
“
病在上，取之于下
”
、
“
利下窍以清上窍
”
之法也！若不识水饮之证，
从咽喉论治，多舍本求末。
耳鸣
·<
/p>
水蔽清窍
吴克纯医案：
徐某某，
男，
32
岁，
l982
年
9
月
8
日诊。
思者耳鸣
3
月余
，
曾服小柴胡汤、
龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中
益气汤等
60
余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉
< br>鸣之声，
时或如风入耳，
听音不清。
查体质壮实，
饮食、
大便正常，
小
便日数次，
色淡不黄，
舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异
常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍
不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试
投五苓散加味；泽泻
30
克，茯苓、白术各
15
克，猪
苓
12
克，桂枝、石菖蒲各
9
克。服一剂后，小便次数增多，
耳鸣渐减，连服
5
剂，耳鸣消
失。
耳脓
·
水蔽
清窍
张大成医案：蒋某某，男，
17
岁。双侧耳
道流脓三年余
(
化脓性中耳炎
)
，时好时发，感
冒后加重，多方医治无效。此水湿溢于肝胆经脉之证，
当利其湿。处方；白术
50
克，泽泻
2
5
克，柴胡
10
克。
< br>1
剂后症状明显减轻，续进
5
剂
，痊愈。随访
2
年，未复发。
(
四川中医
1983-6-32)
鼻不闻香臭案
·
水蔽清窍
< br>
刘渡舟医案：
吴
×
×
，
女，
50
岁。
患鼻塞难以呼吸，
不闻香臭
气味，
每晚都要用
“
鼻眼净
”
滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒：患病已
7
年，屡治无功。伴见头
晕，胸闷，心悸，指
端麻木等症，敌对质淡嫩，六脉沉弱无力。心肺阳气虚弱，阴气用事，
久而生饮。茯苓<
/p>
15
克
桂枝
10
克
白术
6
克
炙甘草
6
克
半夏
10
克
厚朴
IO
克
薤白
10
克
。此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。
杏林箫
客注：
此乃
“
病在上，取之于下
”
、
“
利下窍以清上
窍
”
之法也！
流涎
·
水泛
清窍
3
岁男孩。流涎沫频频不止，一日需
换围嘴布约
50
块。经常发生湿疹。因小孩口渴，
小便少，故与五苓散，服药
10
日，一日约换围嘴布
25
块，再服
10
日，减至
15
块，小便增
多。两月
后减少至
10
块。
(
< br>摘自《汉方临床》
10
卷
3
号
)
喜唾<
/p>
·
水泛清窍
魏以伦
医案：燕某某，女，
10
岁，学生。
1
981
年
7
月
12
日就诊。患者喜唾一年。诊其
形神俱佳，苔脉如常，余无所
苦。询之，日：不吐则唾液增多，亦无五味之变。嘱其忍住，
须臾则清唾盈口，视之实乃
清水。乃易《金匮》泽泻汤为散治之。处方：泽泻
60
克，白术
20
克，共研细末，开水冲服，每次
1
0
克，日服两次。一料药尽，吐唾减少，但觉口干，恐
有渗利燥
湿太过之嫌，减量续服，两料药尽，喜唾竟止。
(
江苏中医杂志
1984-4-8)
按语：单纯喜唾证，历代方书鲜见
记载。根据《内经》五液主病，
“
肾为唾
”
。此为下焦
水饮上乘，脾不化湿而然。病关脾肾，当以渗利
水饮，健脾燥湿为法。渗利下焦水饮泽泻为
最。
《本草求真》称
其
“
专入膀胱肾，
……
功专利水除湿。
”
白术
“
专入脾
”
，功能
“
燥湿实脾
”
。
二者相伍，渗湿健脾，功专力宏，故取效为捷。
杏林箫客注：
此乃
“
病在上，取之于下
”
、
“
利下窍以清上窍
”
之法也！
心悸
刘渡舟
医案：阎某，男，
26
岁。思心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水
音与上腹悸动。
三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。
问其饮食、小便，
尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病
证。若胃中水饮顺流
而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，放心下悸动随之减轻。然
去而旋生，转日又见悸
动。当温中化饮为治，疏方：茯苓
24<
/p>
克，生姜
24
克，桂枝
< br>10
克，炙甘草
6
克。药服
3
剂，
小便增多，而心下之悸明显减少。冉
进
3
剂，诸症得白此之后，末再复发。
按语：
胃卞停饮一证，临床可见打心下悸动，四肢不温，或见主利，舌苔水滑
< br>,
脉象滑或
弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治
水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方
生姜剂量宜大．病重者亦可改用生姜汁冲服
。
心悸
何任医
案：顾某某，男，
58
岁。住杭州建国中路。患者夙有慢性支气
管炎，入冬以来，
自感心窝部悸动不宁，久不减轻，心电图检查尚属正常。脉滑苔白，宜
蠲饮治之。姜半夏、
生麻黄各
30
克。
上两味各研末和匀，装入胶囊中。每次服
2
丸，蜜糖冲水吞服，
1
日
3
次。<
/p>
胶丸服完后，心下悸动已瘥。又续配一方，以巩固之。
(
浙江中医杂志
1988
；
(4>
：
178)
怔忡
(<
/p>
心律失常
)
赵清理
医案：张某某，男，
69
岁，郑郊农民。
1972
年
11
月
< br>12
日初诊。主诉：十年前
患浮肿病后，常有心慌心悸之
感，若饮食偶有不适，下肢即轻度浮肿，四肢乏力。西医诊为
“
心律失常
”
。观其面色觥白，舌淡体胖，苔薄白，脉濡缓，有结
代，心音低钝，心率
80
次
／分，律不
齐。证属脾虚湿滞，阻遏心阳之怔忡。虑其家庭累赘大，且服药不便，遂处以泽
泻汤加味
，意在健脾温阳利湿，改散剂缓进，不图速效。
处以：泽泻
120
克，白术
120
克，桂枝
45
克，共为细末，日二次，每次开水送下
7
～
9
克。
患者服药
20
天后，证有好转，浮肿全消，
心率
78
次／分，律整，脉力尚可，唯舌质尚
< br>淡，食少，说明脾虚尚未完全恢复，故继拟泽泻汤加重白术用量。处以：泽泻
90
克，白术
120
克。服法如前，尽剂后
心律整，食纳增，无心悸不适。随访数载，一如常人。
(
河南中
医
1982-2-25)
水气
(
肺原性心脏病
)
朱良春医案：一妪，
61
岁，夙患肺原性心脏病，
3
个月前，因咳喘、心悸
、腹水而住院
治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平
卧，心下坚满，
按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，
苔薄，脉沉细。心
阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原
方。连进
5
剂，咳喘
遂平，心下坚满已
软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进
8
剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。
(
江苏中
医杂志
1982
；
<5>
：
35)
按语：
本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效
，
足见本方实着眼
于气而收效于水。
心下坚满
李鲤医
案：患者冯某某，女，
50
岁。
197
3
年
4
月
10
日初诊。心下坚满如大盘已
4
年。
视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。<
/p>
脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳
实
12
克，白术
12
克。
4
剂。
4
月
14
日复诊：已觉心下舒软，
与四周腹壁平。继服上方
4
剂，病瘥。
(
河南中医
1982
< br>；
<1>
：
43)
按语：
脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必
有升，欲使升者必
有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不
但可以使胃气下行，
且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。
< br>
水饮痞
(
浅表性胃炎、胃下垂
)
何任医案：谢某，男，
48
岁，农民。
1990
年
10
月
初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，
自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀
。苔白，脉细涩。当地医院
X
线钡餐
检
查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，
胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮
·
水气病脉证并治》
“
心下坚，
大如盘，
边如旋盘，
水饮所作，
枳术
汤主之
”
方证相合。
治宜行气消痞，<
/p>
健脾化饮。
枳术汤主之：枳实
15
克，土炒白术
20
克。服药
< br>7
剂，症状减轻。
28
剂后，病
已十去其九。
再予原方加补中益气丸
30
克
(
包煎
)
，继服半月而收全功。
(
江苏中医
19
94
；
(7>
：
4)
按语：
(
引
整理者语
)
何老认为，用经方欲得敦者，大致不出三方面：一是
按仲景原旨，
辨证准确，方证相合；二是方证即对而药味、用量不随便增损，以免离开原
方原旨；三是对
仲景用药之药性的真正领悟。有此三项，
用仲景
方自多捷效。
故每于临诊疗疾，一经辨证确
切，凡方证相符者，
何老多予仲景原方取效。
心下悸动
王吉善医案：吴某，女，
21
岁。
1977
年<
/p>
8
月
16
日诊。
2
月前因口渴，饮凉水一大碗，
即感心
窝部跳动，日发
2
～
3
次，
服用安定药无效，又自购天王补心丹
3
盒，服后悸动更甚，
反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作
5
～
6
次，自感心下悸动
慌闷难忍，脘腹痞胀，
恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详
审此证，当为水饮内阻，
中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳
实、桂枝各
15
克，白术
20
克，茯苓
18
克，
2<
/p>
剂，水煎服。
二诊：
悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之
故。处方
：枳实
60
克，白术土炒
120
克，研细末，每日
3
次，每次
10
克，姜水送服。服后
1
月
随访，心下动悸消失而告愈。
(
陕西中医
1989
；
<3>
：
123)-
按语：
水停气滞，阻于心下，犯于心
宫，故见心下痞满突出之症，仍当下气利水，用枳
术汤。加茯苓者，一者健脾行水，二者
宁心定悸；加桂枝者，一者温化水饮，二者温心阳平
冲悸。
心悸
张万第医案：王某某，男，
70
岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫
绀，四肢不温
，于
1969
年
10
< br>月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷
过肘膝，夜间睡眠不
宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不
振，心下如物堵塞
，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸
(
心肾阳衰，阴
寒凝结
)
。
分析：四肢为诸阳之末，心
肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓
动血脉则心悸，心慌，脉
结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失
眠；喃喃自语为心阳不
足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通
阳散寒。处方：桂枝
12
克，甘草
10
克，生姜
10
克，大枣
6
枚，麻黄
3
克，细辛
3
克，附
片
12
克
(
先煎
)
。
二诊：服上方
3
付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至
15
克，
2
剂
三诊：
服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方
2
剂。
四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。
心悸
阎
×
×
，男，
26<
/p>
岁。心下跳动不安，三五日必有
1
次腹泻
，泻则悸轻。然不数日，证又
复初。
脉弦，
而小便尚可，
舌苔白滑。
辨为胃中停饮，
< br>饮与气搏之征。
昔胃中之饮下趋肠间，
则大便作泻而胃饮
则减，证候随之而轻。然巢穴犹在，去而旋生，则又悸动木安。为疏，茯
苓
24
克、生姜
24
克、桂枝
10
克、炙甘草
6
克。服有
10
余剂，逐渐而安。
(
摘自《新编伤
寒论类方》
)
心悸气短
刘渡舟医案：陆某某，男，
42
岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有
余，未见功
效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲
咽喉，顿
感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，
心悸而
胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血
脉不
利之
“
水心病。
”
处方：茯苓
30
克，桂枝
12
克，白术
10
克，炙甘草
< br>l0
克。此方服
3
剂，
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