-
本部各部门
事
故
案
p>
例
汇
编
(中毒事故
)
安全环保部
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1
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序
2013
年,公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和
呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产
,公司实现安全生产
“七杜绝”目标任务更加艰巨。为认真贯
彻“安全第一、预
防为主、综合治理”的安全生产方针,公司安环部收集整理
编制了《事故案例汇编》
(中毒事故)
,希望广大
干部员工以
典型事故案例警示为戒,认真汲取事故教训。坚持“一切事
< br>故都是可以预防”的理念。强化“三讲一落实”风险管控,
严格作业票证管理;按
照“五懂五会五能”要求,强化安全
培训,做到“我要安全、我会安全、我能安全”
p>
;到位做实安
全生产各项工作,实现
p>
“安稳长满优”
;建立安全生产长效
机制,
实现长治久安。
公司总经理
二
〇
一四年二月
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目
录
第一部分
硫化氢中毒事故
---------------------
-------------4
第二部分
一氧化碳中毒事故
--------
--------------------------------------18
第三部分
氮气窒息事故
-----------------------------------23
第四部分
氨气中毒事故
-----------------------------------31
第五部分
其它中毒事故
-----------------------------------34
第六部分
中毒事故预防措施
-------------------------------42
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3
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第一部分
硫化氢中毒事故
案例
1
:
<
/p>
2014
年
1
月
9
日,安徽省亳州市康达化工有限公司(以
下简称康达公司)发生一起中毒事故,造成
4
人死亡,
p>
2
人
轻伤。
p>
康达公司成立于
1994
年,
位于亳州市谯城区亳魏路
2
号,
现有职工
88
人,是国家批准的农药定点生产企业
,
主要产品
甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均
属于危险化学品。
2013
年
8
月,因农药生产处于淡季,该企业停产。
2
013
年
9
月
1
日,
康达公司将部分空闲厂房和场地以
300
万元
/
年租给山东籍人员王某
。
王某在未办理任何审批手续的
情况下,自行购买、安装设备,
组织人员生产农药莠灭净。
1
月
9
p>
日
9
时许,
技术人
员张某去异丙醇输送泵泵池
(
深约
2.
6m
,
宽约
1.5m
< br>,长约
5m)
查看,入池后中毒晕倒,随后现场另
3
名工人在未佩戴防护用品的情况下施救,也倒在池内。其他
2
名工人听到呼救后,
在泵池边用铁钩将
4
人救出,
4
人经抢
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4
JS
救无效死亡。最后实施救援的
2
人在施救过程中,也轻微中
毒。
p>
经初步分析,事故发生的直接原因是:异丙醇溶剂泄漏
到泵池内,其中溶解的副产物硫化氢、氰化氢气体逸出,聚
集在泵池内。技
术人员张某进入池内查看过程中中毒,其余
3
人未佩戴防护用品
盲目施救,造成伤亡扩大。
案例
2
:
<
/p>
2014
年
1
月
1
日,山东省滨州市阳信县滨化滨阳燃化有
限公司(以下简称滨阳燃化公司)石脑油储罐区管道连接法
兰泄漏,在处置过程中发
生硫化氢气体中毒事故,造成
4
人
死亡
,
3
人受伤。
滨阳燃化公司成立于
2006
年,
是
一家以石油化工为主的
股份制企业,现有职工
990
人。拥有
50
万吨
/
p>
年高等级道路
沥青加工装置两套,
300<
/p>
万吨
/
年常减压装置一套,
100
万吨
/
年延迟焦化装
置一套,
40
万吨
/
< br>年重整装置一套。
1
月
1
日
23
时
20
分左右,滨阳燃化公司储运车间中间
原料罐
区的
2
号石脑油储罐向重整装置送料,操作工错误地
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5
JS
开启了倒罐阀门,致使石脑油
从倒罐管线上一连接法兰处泄
漏(泄漏时间从
22
时
30
分至
23
点
40
分,泄漏量约
24
0
立
方米)。在处置泄露过程中,现场人员未佩戴个人防护用品
,
吸入从石脑油挥发出的硫化氢气体,造成
4
< br>人死亡,
3
人受
伤。
经初步分析,事故发生的直接原因是:维护人员为防冻
< br>防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原,在
2
号
石脑油储罐出料
(经事故后检测,
硫
化氢含量在
3800ppm)
时,
操作
人员错误开启倒罐阀门,造成石脑油泄漏,释放出的硫
化氢气体致使未佩戴个人防护用品
的现场人员中毒。
案例
3
:
<
/p>
2013
年
10
月
3
日
14
时
20
分许,湖北省襄阳市保康县
红岩湾
化工厂发生一起人员中毒事故,造成
3
人死亡、
5
人
受伤。
红岩湾化工厂为湖北尧治河化工股份有限公司(以磷矿
开采、水电开发、生态旅
游和磷化工深加工为主的企业)的
全资子公司,位于保康县马桥镇周湾工业园区。现具备
年产
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6
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1
万
吨黄磷、
2
万吨六偏磷酸钠、
1500
吨赤磷、
2000
吨次磷
酸、
3
万吨磷酸的生产能力,属于危险化学品生产企
业。
今年以来,因市场环境和设备原因,该厂一直处于停产<
/p>
状态,为配合黄磷尾气净化环保试验项目的实施(黄磷尾气
主要成
分为
90%
~
92%
< br>的一氧化碳,
2%
~
6%
的硫化氢和少量二
氧化碳、磷化氢等,该项目由红岩湾化工厂与厦门大
学合作
实施,将原来用清水吸收尾气改为用硫酸铜溶液吸收),在
对黄磷车间进行了设备检修、
各类试验设备基本安装到位后,
9
月份开始生产黄磷。根据试验项目技术方安排,工厂于
10<
/p>
月
3
日组织人员对硫酸铜溶液循环槽(长
5m
×宽
3m
×高
3m
的铁制敞口容器)内淤泥进行清淤作业。
3
日
14
时左右,黄
磷车间工艺员填写进入受限空间作业证并经厂安全科安全员
同意后(未
进行有毒有害气体分析),安排
1
人开始清淤作
业、
2
人监护。
清淤人员晕倒
后,
2
人下去施救时也相继晕倒。
14
时
20
分左右,闻讯赶来的
5
名人员将
3
人救出,后
经抢
救无效死亡,
5
名施救人员因未佩
戴防护用品也发生中毒。
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7
JS
经初步分析,事故原因是:试验过程中,循环槽内硫酸<
/p>
铜溶液中的硫酸铜基本耗尽(按原设计应定期测量循环槽内
硫酸铜
含量,视情况补充硫酸铜溶液,但在试验过程中一直
未补充,硫酸铜耗尽后自动改为用清
水吸收尾气),黄磷尾
气中的硫化氢被清水带入循环槽,滞留于循环槽底部。清淤
人员入槽作业时,因未佩戴防护用品吸入硫化氢造成中毒
;
同时盲目施救,导致事故扩大。
案例
4
:
<
/p>
2013
年
4
月
25
日
15
时
30
分左右,中国化学工程第十
三建设
有限公司(以下简称十三化建)在中国化工集团公司
沈阳石蜡化工有限公司(以下简称沈
阳蜡化)气分装置局部
施工检修过程中发生一起中毒事故,造成
3
人死亡。
十三化建隶属中国化学工
程股份有限公司。从
2009
年
起,为
沈阳蜡化从事装置日常检维修及定期停车检修作业。
沈阳蜡化
隶属于中国化工集团公司沈阳化工集团有限公
司,主要装置有年加工原油
70
万吨的常减压蒸馏、
70
万吨
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8
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CPP
预处理装置、
50
万吨催化裂解装置、
50
万吨催化热裂解
制乙烯等装置。
4
月
25
日下
午,十三化建在沈阳蜡化
DCC
联合分厂气分
< br>装置进行局部检修,
3
名作业人员位于泵泄压盲板处进行
盲
板抽换作业。
15
点
30
分,
气分装置操作人员在巡检时发现
3
名作业人员倒在作业现场,经抢救无效死亡。
<
/p>
经初步判断分析,
3
名作业人员作业时因
硫化氢中毒死
亡。
案例
5
:
<
/p>
2013
年
4
月
22
日
17
时
左右,河北省石家庄市发生一起
硫化氢中毒事故,造成
3
人死亡,
1
人受伤。
事发现场位于无极县东段固镇东两河村西一闲置院内,
为一石棉
瓦坡顶砖混结构空置简易房。房内有
1
台
1m3
反应
釜及
1
< br>台小锅炉,无通风或引风设施。反应釜加料口无密闭
设施。现场物料有氢氧化钠、
尿素、硫化钠、纯碱等,此外
还有部分无标识物料。现场无任何操作记录或相关资料。<
/p>
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9
JS
经专家初步分析,事发时现场
人员正在进行试验操作,
反应釜内硫化钠、氯乙酸、强酸性物质等物料快速反应,生
p>
成大量的硫化氢气体,
导致
3
名试验操作人员全部中毒死亡。
案例
6
:
<
/p>
2011
年
8
月
4
日
20:50
左右,位于宁夏回族自治区银川
市永宁县的宁夏多维泰瑞制药有限公司泵房污水管道阀
门突
然破裂,造成管道内硫化氢气体溢出。造成
3
人死亡,
2
人
中毒(其中<
/p>
1
人伤势较重),
4
人留院观察。
事故发生在大约
2
0:50
左右,当班班长听到地下泵房异
响后,下去查看情况时
昏倒,两名当班工人进入现场抢救过
程中昏倒。
随后赶到的污水
处理组长和技术员佩戴防毒面具,
进入泵房抢救时也先后昏倒,后被人救出。参与施救的
车间
主任、副主任和另外两名工人分别出现中毒不适反应。
12
0
赶到现场后,将所有受伤人员紧急送往宁夏医科大学附属医
院
,三名人员经抢救无效后死亡。
根据事故经过分析,人员伤亡
原因一是由于现场人员不
了解情况,盲目施救造成事故扩大;二是施救过程中,人员
p>
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10
JS
防毒面具佩戴不当造成中毒;
管道阀门破裂的具体原因正在
调查中。
案例
7
:
<
/p>
1993
年
2
月
21
日
9
时<
/p>
25
分,抚顺石化公司石油二厂南
催化裂
化装置发生一起
13
人硫化氢中毒事故,
其中死亡
4
人。
< br>2
月
21
日,抚顺石化公司石油
二厂南催化裂化装置精制
工段酸性水系统停车,
对各有关管线进
行防冻排液处理防冻。
按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上,将酸
性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线
上的阀门,
就打开泵出口阀和排凝阀排液,排放过程中又无
人进行监护。在进料管线内酸性水排放完
后,汽提塔内压力
为
0.24MPa,
浓度为
67
%的硫化氢气体经过进料管线从酸性
水泵的排凝阀处排出,迅速弥漫整个泵房。此时,在该厂泵
房更衣室的
4
名劳务女工,准备打扫泵房卫生,一出来,立
即被硫化氢气体熏倒,
中毒窒息倒地,
最远的离更衣室门
3m
,
最近的离门仅
1.5m
。
9
时
25
分,被人发现,立即抢救。抢救
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11
JS
中又有
9
人不同程度的硫化氢中毒。
4
名劳务女工抢救无效
死亡。
事故原因分析和应汲取的教训:
1<
/p>
.
当班操作人员在脱水排液时,
未将酸性
水泵向汽提塔
进料管线上的阀门关闭,致使汽提塔内残留的硫化氢通过进
料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房,
这是事故的直接原因。
< br>
2
.
执行操作纪律不严格。<
/p>
在酸性水向汽提塔进料管线的
排液过程中,对有关阀门的开关没有
进行认真检查和确认,
排液时又不设人监护,致使硫化氢气体窜入泵房。
3
.工艺管理松懈,流程不合理。酸性水系统硫化氢
气体
排放火炬管线长期未能恢复使用,致使系统有问题时,硫化
氢气体只好从酸性水中排出,且酸性水就地排入地沟,没有
封闭。
4
.该车间违背厂规,自行决定在正常生产过程中,让既<
/p>
未受过专业安全培训,又无炼油安全生产知识的家属工进泵
房打扫
卫生;将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室,
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12
JS
室内门窗密闭;家属工在事故发生时,毫无自救能力,从
而
酿成重大恶性事故。
案例
8
:
<
/p>
1992
年
12
月
8
日,甘肃省某县工程一队在兰州炼油化
工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线,进
行人工挖掘工作。
7
人到沟内,从东头
277
< br>号下水井边开始
一字向西排列作业。
9
< br>时
40
分,最东面的
3
人倒下,接着另
2
名民工也被熏倒,施工员见此
下到沟内救人,也倒下。职
工佩戴防护面具将
6
名民工抬到管沟上面,经现场和医院抢
救无效死亡。
案例
9
:
<
/p>
1992
年
6
月
27
日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催
化裂化车间发生因硫化氢中毒死亡
1
人事故。
当日,该车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去
巡回检查。
17
时
55
分,当班班长发现她未返回操作室,即
出去寻找。当上到二层平台时,发现
已倒在容
-405
丙烯罐旁
边。容
p>
-405
液面计放空阀仍在往外排液态烃,平台上面全是
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13
JS
烃气体。当班长急忙去关液面
计放空阀,阀未关好即昏迷倒
下。其它人赶来关好放空阀门,并将两人台下平台。学岗操
作员经抢救无效死亡,班长脱险。
事故原因分析:
学岗人员进厂时间短
,单独去装置检查又违反操作规定
从容
-405
液面计放空脱水,造成液态烃携带
H
2
S
气体大量溢
出,加上经验不足,处于下风向致使窒息
中毒。
案例
10
:
1991
年
11
月
17
日,茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气
柜大班火炬岗位操作员接班后独自去现场,并进行二催化至
火炬气液分离罐容<
/p>
-4
脱水检查。因未配戴防毒面具(岗位上
备有
MP4
型防硫化氢的滤药罐的防毒面具)被硫化氢脱水排
出的瓦斯中含硫化氢浓度高达
1400-2000mg/m
p>
3
薰倒在距脱水
点
1.5m
处,
前来寻找的另一名职工发现后立即进行现场人工<
/p>
呼吸,并送医院抢救,经医院抢救无效死亡。
事故原因分析:
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14
JS
1
.岗位操作员去火炬气液分高
罐容
-4
脱水检查,知道
是从事有毒物
质作业却不佩戴防毒面具,
有章不循违章行为。
2
.容
-4
底脱水管线工艺
设计不合理,排水阀后的
1.5m
管线上就有三个弯头常因杂物
堵塞拆、装十分频繁,甚至拆
开后未及时恢复而长时间就地排放,留下事故隐患。
案例
11
:
1985
年
12
月
9
日,
某炼油厂催化装置工艺三班
,
发生一
起在污油池内瓦斯中毒死亡
2
人的事故。
该装置为了回收下
水道中污
油,
有一个
3
×
2
×
2m
的污油回收池。
当日
19
:
50
,
三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油,
< br>并详细
交待了回收污油时所用的管线和流程。
当时分馏主
操作员也
在场,
便让其徒弟
(一外厂代
培训人员)
去检查一下。
不久,
他未和
操作室内任何人打招呼,
也拿了手电出去了。过了一
段时间班长
发现主操作师徒二人未回来,
便出去查找。发现
二人均倒在污油
池内,经抢救无效死亡。
事故原因和应汲取的教训:
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15
JS
1
.这次事故的发生,系代培训
人员缺乏安全操作经验,
不懂污油池瓦斯的危险性,
加上师傅发
现后,
又缺乏抢救常
识所致。
2
.
污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警
示标志,安
装硫化氢检测报警仪,
操作人员到该区域工作应佩带
好防毒
面具。
案例
12
:
1985
年
4
月
14
日,茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车
< br>间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时,
因未戴防毒面具,
硫化氢中毒身亡。
当日,两名瓦斯管线工接厂调度电话通
知,给酸性气管
线脱水。在操作时,两人均没按规定戴防毒面具,也没有互
相监护,而是分开操作。
8
时
20
分,一人在润滑油白土精制
装置压缩机房后的脱水点脱水
。另一人去北山球区的脱水点
脱水后,回到白土压缩机房北面时,发现那人昏倒在离脱水
阀
12m
的电缆沟盖板上,就跑到一套
石蜡装置请人帮忙,一
看全是女工,便没有呼救。然后,打电话给火炬岗位和车间
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16
JS
值班员。两人同时赶到现场。
才将他抬到新鲜空气处,进行
人工呼吸抢救。医生赶来后继续抢救无效而身亡。
案例
13
:
1981
年
8
月
1
日
15
时
30
分,辽宁省某城市化工厂氯化
钡车
间加酸工序,
因违章进罐清扫造成
5
人
硫化氢中毒死亡,
轻伤
1
人,经济损失
15000
元。
当日,该厂氯化钡车间
3
名工人在停产期间清理硫氢化
p>
钙储罐。因罐底阀门不能开启,便打开下人孔盖由
1
人进罐
作业。
10
时
30
分,因气温高达
37
.
7
℃而中断罐中作业。
14
时
30
分,该工人仍进罐继续作业。
15
时
30
分,另
p>
1
人喊其
休息,发现该工人已昏倒在罐内。
3
名工人先后进入罐里,
将该工人救出
,但其中
1
名工人却昏倒在罐内。车间副主任
< br>赶到后、立即下罐抢救,但人未救出,自己却倒在罐内。之
后,车间支部书记、氢
氧化钡车间副主任不听劝阻,又进入
罐内,合力将中毒的工人救出,而车间党支部书记却
昏倒在
罐里。当厂领导赶到出事地点,决定不再进入,组织人员在
下人孔处进行抢救之时,副厂长擅自入罐,将车间支部书记
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17
JS
救出后,也中毒昏倒。这次事故共造成
< br>1
名副厂长、
1
名车
间副主任、
1
名车间支部书记和
< br>2
名工人死亡,
1
人轻伤。
p>
第二部分
一氧化碳中毒事故
案例
1
:
<
/p>
2013
年
7
月
21
日
22
时
40
分左右,甘肃张掖市锦世化
工有限
责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒
较大事故,造成
4
人死亡、
4
人受伤,直接经济损
失约
210
万元。
< br>甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六
坝高新技术开发区,为民营
企业,现有职工
1000
余人,该公
司
主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资
源化利用产品硫化碱、氢氧化铝
、铬铁合金、水泥等,属于
危险化学品生产企业(危险化学品安全生产许可证在有效期<
/p>
内)
。
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18
JS
2013
年
7
月
21
日
22
时
40
分左右,甘肃锦世化工有
限
责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排
3
名员工易某、
张某、
张某某清理提升机地坑物料,易某进入
地坑内清扫,工段主
任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护。待发现易
某晕倒在地坑内后,张某和闻讯赶到的人员在施救过程中,
不断有人晕倒
在地坑内,直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面
具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后
,才将地坑中的
人相继抬出,并立即将中毒人员送往医院救治,但仍有
< br>4
人
经抢救无效死亡。
经调查分析,事故的直接原因是:硫化碱车间烘干机运
行中引风机变频
器跳闸,煤粉燃烧产生的一氧化碳等有毒有
害气体在炉内无法正常排出,烟气通过提升机
机壳排入检修
地坑,致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高,造成
清理中毒,盲目施救,造成伤亡扩大。
案例
2
:
<
/p>
2008
年
9
月
2
日早
18
:
05
时,某厂
1#
、
2#
炉检修班员
工王某、胡某两
人在燃烧阀底部清灰孔工作时因受现场风向
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19
JS
影响,煤气浓度变化,没有采取可靠的安全措施,造成王
、
胡二人轻微煤气中毒,随后看水大班长张某到热风炉检查煤
气
漏点,由于没有佩戴空气呼吸器,造成张某轻微中毒。
原因分析:
1
.直接原因:检查班长冯某在安排任务时,没有意识到
煤气切断阀可能煤气泄漏用盲板
可靠切断煤气来源(以前类
似作业过)
,是造成事故的直接原因
。
2
.间接原因:吕某、李某现场监
护不到位,发现煤气超
标没有及时提醒和制止工作。
案例
3
:
<
/p>
2008
年
5
月
18
日
13
:
30
时,某厂工人在巡查中发现冷
却板
第一、二层第十六组水小。经过检查第一层冷却板坏,
当时刘某、李某、赵某三人带煤气
报警仪显示
200
多。经过
一个多小时
把第二块恢复正常,就从上面下来。刘某感觉头
疼,然后在值班室休息至
16
:
30
左右。下班后
p>
19
:
20
左右<
/p>
给车间打电话说头疼,然后去医院打针,当时医院说没事,
到
p>
19
日中午
11
:
30
已经正常。到了下午
15
:
00
左右给车间
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20
JS
打电话说身体又不舒服。当时呼吸困难、身体抽筋。后转
到
日照市人民医院检查。经过医生检查。医生说由于紧张,呼
吸
过快呼出的二氧化碳过多,
碱过敏。
吸上氧后
< br>20
分钟就恢
复正常。医生说再吸吸氧就没事了。
20
日早
06
:
p>
00
刘某仍
有稍微的头疼,后经高压氧仓治
疗刘某彻底恢复。
空气中
CO
浓度所允许的工作时间
空气中的
CO
浓度
ppm
(百万分
%
mg/m
3
比体积浓度)
30
24
0.0024
50
40
0.004
100
80
0.008
200
160
0.016
事故原因分析:
1
< br>.
高炉本体夹层平台空气流通不好,
冷却板处煤气泄漏,
工作现场未采取通风措施是造成事故发生的主要原因。
2
.责任人缺乏安全知识对煤气区域空气中
C
O
浓度所允
许的工作时间掌握不到位,未按照
< br>15-20
分钟的间隔作业,
长时间工作是发生煤气中毒
的次要原因。
允许
工作时间
长时间工作
1
小时以内
30
分钟以内
15
~
20
分钟以内
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21
JS
3
.
人员中毒后没有及时送往医院而是安排到值班室休
息,延迟救护时间,造成事件向不良方
向发展。
4
.
车间监督管理不到位,
危险区域作业未制定防范措施
是造成事
故的又一原因。
案例
4
:
<
/p>
2005
年
7
月
21
日,某厂
2#
高炉布袋除尘因调压阀组泄
露煤气需要切煤气处理,当时需要把净煤气出口眼镜阀全
部
关掉,刘某,李某,秦某,刘某戴着煤气报警器及两套呼吸
器
到布袋除尘五层平台关净煤气眼镜阀,当走到净煤气眼镜
阀时因蝶阀关不严泄露煤气很大
,眼镜阀关不到位需要用手
链拉过来,刘某和李某戴上呼吸器用手链拉,秦某站在上风<
/p>
口监护,刘某在旁边指挥,刘某看到煤气没有倒过来,于是
没有戴
呼吸器就上去拉手链,导致刘某煤气中毒,刘某和李
某看到刘某煤气中毒后马上过来抢救
,
当时就把呼吸器摘掉,
导致李某和刘某煤气中毒,秦某看倒刘
某煤气中毒后马上回
值班室叫上热风工
3
人上去救人,因没有戴呼吸器导致所有
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22
JS
上去抢救人员全部中毒,钳工
3
人没有戴呼吸器上去后也导
致中毒。
事故原因分析:
1
< br>.
刘某没有佩戴空气呼吸器就到煤气区域作业导致煤气
中
毒是这次事故的主要原因。
2
.
p>
当李某和刘某看到刘某后立即把呼吸器摘下使这次事
故扩大。
3
.
热风工和钳工
到现场抢救时没有戴呼吸器,
安全意识
差使这次事故再次扩大。
第三部分
氮气窒息事故
案例
1
:
<
/p>
2013
年
8
月
7
日
8
时左右
,浙江省宁波江宁化工有限公
司正在施工阶段的顺酐装置发生一起中毒事故,造成
3
人死
亡。发生事故的顺酐装置反应器(压力
容器)由上海华谊装
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23
JS
备工程有限公司承包,并委托
杭州华安无损监测技术有限公
司进行探伤施工作业。两家公司均具备相关资质。
华安公司
3
名焊缝探
伤施工人员计划
8
月
6
日晚
8
时至
次日早晨
6
时,
对
2#
、
3#
顺酐反应器的焊缝进行探伤作业
(探
伤作业有辐射,作业期间周边区域被禁止进入)
。次日,江宁
化工公司人员发现在过了预定时间后,现场警戒未撤除,派
员赶到反应器检查,发现
3
名事故人员已死亡。<
/p>
经初步判断分析,
3
< br>名作业人员系作业时氮气窒息死亡。
事故暴露出企业在进入受限空间管理、承包商
管理等方面存
在严重漏洞。
案例
2
:
<
/p>
2005
年
2
月
19
日,某石化公司液化气车间硫磺回收装
置尾气烟道烧穿,需紧急停工抢修。期间车间发现制硫炉一
级冷凝器存在堵塞现象,
需进行处理。安全环保处对现场进
行了检查、检测,并办理了作业票证,在现场备齐长管
和过
滤式防毒面具。技术员在有人监护的情况下,佩戴了过滤式
(
防硫化氢
)
防毒面具进人炉内进行检
查。
1
一
2min
后,监护
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24
JS
人员向炉内询问情况时,有腿
部的示意动作
;
大约又过了
2-3mi
n
,监护人员再次向内喊话时,发现炉内无动静,监护
人员立即
进人炉中将人救出,
技术员经抢救无效死亡。
经查,
为防止催化剂自燃,
停工过程中通有少量氮气进行保压防护,
加上与之相连的二级掺合阀处于开启状态,氮气经此阀倒串
进人炉内,技术员
在进人炉子内部深处检查时,造成氮气窒
息性死亡。
案例
3
:
<
/p>
1996
年
7
月
25
日,某石化总厂炼油厂铂重整装置检修
收尾,进行反应器装填催化剂的准备工作,根据领导指派,
在无人监护的情况下,未
戴防毒面具进人反应器。因氮气管
线未加盲板,氮气串人反应器,造成氮气中毒窒息死亡
。
案例
4
:
<
/p>
1993
年
6
月
30
日,某石油管理局化学药剂厂聚丙烯车
间聚合釜换搅拌轴盘根,一名维修工在釜内氮含量过高的情
况下,擅自进人釜内,窒
息倒在釜底,另一名维修工在未采
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25
JS
取任何措施的情况下,盲目进
釜救人,亦因窒息倒下,
2
人
经抢救无
效双双死亡。
案例
5
:
<
/p>
1992
年
10
月
27
日,某化学工业公司化肥厂压缩机因故
< br>障停车,同时将水洗塔停下,准备检查淤泥堵塞情况。晚上
用氮气对塔内进行置换
。
28
日置换合格后交检修部门清洗水
洗塔内淤泥。清洗过程中,部分护壁木板位移,需进人塔内
捆绑。检修人员戴了呼吸器进
人塔内。一会儿,检修人员用
手示意要求出塔,塔外人员立即放下电动葫芦钩头,检修人
员用手没抓着钩头,便拉下面罩后想再去抓,但面罩一拉下
来人
就倒下了。塔外人员见状没听别人劝阻,没戴呼吸器就
下去救人,随即倒下,待被救出后
2
人均已死亡。
案例
6
:
<
/p>
1992
年
9
月
15
日,某石化总厂化肥厂氨合成塔内件损
坏,停工进行抢修,充氮气保护塔内触媒。
23
日在塔内分
配
器担任卸触媒工作的一名工人,因佩戴的呼吸器软管接头脱
落
,
造成氮气窒息,
抢救无效死亡
;
p>
在塔顶负责监护的另一名
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26
JS
工人在慌乱中,没戴呼吸器进塔内救人也窒息,经抢救后
脱
险。
案例
7
:
<
/p>
1991
年
8
月
21
日,某集团公司化肥厂一造气车间年度
大检修期间,系统停车,氮气置换合格。工段长安排人拆管
道上的人孔堵板。
分析人员按要求用长约
lm
的玻璃管实际取<
/p>
样,分析合格后,当班值班长在进罐证上签字,交给监护人。
施工
人员在没有得到允许,也没有共同检查确认安全措施是
否落实的情况下,进入人孔开始施
工作业。工艺师发现管道
人孔处有人作业,感觉不妥,让分析工在管道另一个地方取
p>
样分析,结果氧含量不合格,马上命令停止作业。在外部的
2
名工作人员在没有采取任何安全措施的情况下先后进人管
道内救人,造
成窒息,其中一人经抢救恢复正常,另一人和
进罐作业人员因氮气窒息时间较长而死亡。
案例
8
:
<
/p>
1989
年
11
月
13
日
8
时
50
分,扬子石化公司芳烃厂重
整车间
发生一起氮气窒息重大伤亡事故。
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27
JS
芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于
11
月
10
日做
气密工作,反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串
入反应系统,将分
馏系统
DA202
与反应系统
FA20
2
连接阀关
闭,
导淋及换热器
EA210
的
5
台低点
放空阀等
10
个放空阀均
打开,反应器
DC201
底部胶皮软管引入工业风。
11
日
11
时
30
分,对
DC201
做氧含量分析合
格。
13
点
30
分,车间进行
了画线工作,没有出现任何异常情况。
12
p>
日没有进罐作业。
13
日
< br>8
时,
重整车间安排三班副班长带人清扫
DC201
内脏物。
8
时
p>
50
分,副班长带领
5
名操作工前往现场,中途其中
1
人
回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后,与另
外
3
个爬上反应器顶部平台,其中两人下反应器时先后跌落
到反应器
内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内
救人,
由上边
人员放下安全绳将昏迷的
2
名操作工捆上救出。
不久副班长、安全员两人相继倒下,厂安全巡检员戴着氧气
呼吸器,系了安全绳
进入反应器,先后将两人救出。副班长、
安全员、
1
名操作工经抢救无效相继死亡。
事故原因分析:
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28
JS
1
.
车
间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应
系统用盲板有效地隔开,氮气从分离系
统通过内漏的阀门逐
渐渗透到反应器,致使造成进入反应器作业的操作工氮气窒
息死亡。
2
.违章作
业。第二次进反应器前未办理《进塔入罐作业
证》
,未做任何取
样分析,进罐未系安全带。
3
.
p>
工作组织不严密,
责任不明,
职工自我保护
能力很差。
作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没
< br>有有效地使用安全带、氧气呼吸器等,拖延了抢救时间,扩
大了事故。
以上事故应汲取的教训:
1
.当容器里含的毒性气体很多,而氧气含量很少,进入
容
器会直接威胁生命时,一定要采取有效的防护措施。人们
进入容器需戴防毒面具,大多数
情况下是因为里面的气体不
好闻,
或连续呼吸几小时对人体有害
。
只有在很少的情况下,
才是因为容器里含有不能呼吸的气体。
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29
JS
2
.
救援人员必须在容器外面进行监护。
应带着救援容器
里人员时所必要的设备,并保持容器里的人员在视野和可以
救助范围之内。
3
.
进入容
器内作业,
一定要办理进入受限空间作业许可
证。许可证一定要
在防护措施认真落实的情况下才能审批签
字。
4
.
分析错误可导致人员进入不安全气体中。
分析的样品
应从容器的最里面采集,所以要配备足够长的采样管。对于<
/p>
大型容器和燃料气管道等长而多弯的管线,应在多处采样。
p>
5
.
在有些情况下,
在泄漏的氮气管线连接处或附近作业
的人员也会受到氮气的影响。虽然他们知道氮气是
有害的,
但是他们没有想到从泄漏的连接处漏出的量会对他们造成伤
害。
要知道,
人的身体不一定全在受限空间的里面才能昏倒
,
只要头在里面就足够导致事故了。
6
.
如果有人在容器中昏倒,
不戴空气呼吸器是不能进去
救人的。必须抑制住冲进去救人的自然本能,
否则要救的就
不是
1
个人了,而是
p>
2
人或更多的人。
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30
JS
7
.
一旦容器与任何工艺或其他管线连接,
应该严格遵守
准许进入程序。
人进去的容器应与氮气线断开,
或
加上盲板。
施工过程应有正式的设备移交手续,以便每个人都清楚设备
< br>所发生的变化。
8
.
现场的管理人员、
监督人员和施工人员都应该清楚设
备移交和进入容器的程序。
9
.
监护人员应检查作业人员的着装、通讯设施、氧气检
测报警仪、空气呼吸器的佩戴和使用
情况。
10
.加强各项安全培训,让
所有人员都了解氮气的窒息
危害,掌握防护用具的使用方法,提高自救和施救能力。
p>
第四部分
氨气中毒事故
案例
1
:
<
/p>
某化肥厂合成车间
4
名女工在清扫完卫生
后,到冷冻岗
位室外晒太阳
,
其中一名
分析工双脚踩氨油分离器进液管上
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