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事故案例汇编中毒事故

作者:高考题库网
来源:https://www.bjmy2z.cn/gaokao
2021-02-27 19:06
tags:

-

2021年2月27日发(作者:仰慕者)


本部各部门












(中毒事故 )








安全环保部








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JS


1











JS




2013


年,公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和


呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产 ,公司实现安全生产



“七杜绝”目标任务更加艰巨。为认真贯 彻“安全第一、预


防为主、综合治理”的安全生产方针,公司安环部收集整理

< p>
编制了《事故案例汇编》


(中毒事故)


,希望广大 干部员工以


典型事故案例警示为戒,认真汲取事故教训。坚持“一切事

< br>故都是可以预防”的理念。强化“三讲一落实”风险管控,


严格作业票证管理;按 照“五懂五会五能”要求,强化安全


培训,做到“我要安全、我会安全、我能安全”


;到位做实安


全生产各项工作,实现



“安稳长满优”


;建立安全生产长效


机制, 实现长治久安。





公司总经理






一四年二月










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2



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第一部分



硫化氢中毒事故


--------------------- -------------4


第二部分




一氧化碳中毒事故


-------- --------------------------------------18


第三部分



氮气窒息事故

< p>
-----------------------------------23


第四部分



氨气中毒事故

< p>
-----------------------------------31


第五部分



其它中毒事故

< p>
-----------------------------------34


第六部分



中毒事故预防措施


-------------------------------42



















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3



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第一部分



硫化氢中毒事故



案例


1



< /p>


2014



1



9


日,安徽省亳州市康达化工有限公司(以

下简称康达公司)发生一起中毒事故,造成


4


人死亡,


2



轻伤。



康达公司成立于


1994


年,


位于亳州市谯城区亳魏路


2


号,

现有职工


88


人,是国家批准的农药定点生产企业


,


主要产品


甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均 属于危险化学品。


2013



8


月,因农药生产处于淡季,该企业停产。



2 013



9



1


日,


康达公司将部分空闲厂房和场地以


300


万元


/


年租给山东籍人员王某 。


王某在未办理任何审批手续的


情况下,自行购买、安装设备, 组织人员生产农药莠灭净。


1



9



9


时许,


技术人 员张某去异丙醇输送泵泵池


(


深约


2. 6m



宽约


1.5m

< br>,长约


5m)


查看,入池后中毒晕倒,随后现场另


3


名工人在未佩戴防护用品的情况下施救,也倒在池内。其他


2


名工人听到呼救后,


在泵池边用铁钩将


4


人救出,


4


人经抢









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4



JS


救无效死亡。最后实施救援的


2


人在施救过程中,也轻微中


毒。



经初步分析,事故发生的直接原因是:异丙醇溶剂泄漏

< p>
到泵池内,其中溶解的副产物硫化氢、氰化氢气体逸出,聚


集在泵池内。技 术人员张某进入池内查看过程中中毒,其余


3


人未佩戴防护用品 盲目施救,造成伤亡扩大。



案例


2



< /p>


2014



1



1


日,山东省滨州市阳信县滨化滨阳燃化有

限公司(以下简称滨阳燃化公司)石脑油储罐区管道连接法


兰泄漏,在处置过程中发 生硫化氢气体中毒事故,造成


4



死亡 ,


3


人受伤。



滨阳燃化公司成立于


2006


年,


是 一家以石油化工为主的


股份制企业,现有职工


990

< p>
人。拥有


50


万吨


/


年高等级道路


沥青加工装置两套,


300< /p>


万吨


/


年常减压装置一套,


100


万吨


/


年延迟焦化装 置一套,


40


万吨


/

< br>年重整装置一套。



1



1



23



20


分左右,滨阳燃化公司储运车间中间


原料罐 区的


2


号石脑油储罐向重整装置送料,操作工错误地

< p>








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5



JS


开启了倒罐阀门,致使石脑油 从倒罐管线上一连接法兰处泄


漏(泄漏时间从


22



30


分至


23

< p>


40


分,泄漏量约


24 0



方米)。在处置泄露过程中,现场人员未佩戴个人防护用品 ,


吸入从石脑油挥发出的硫化氢气体,造成


4

< br>人死亡,


3


人受


伤。

< p>


经初步分析,事故发生的直接原因是:维护人员为防冻

< br>防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原,在


2



石脑油储罐出料


(经事故后检测,


硫 化氢含量在


3800ppm)


时,


操作 人员错误开启倒罐阀门,造成石脑油泄漏,释放出的硫


化氢气体致使未佩戴个人防护用品 的现场人员中毒。



案例


3



< /p>


2013



10



3



14



20


分许,湖北省襄阳市保康县


红岩湾 化工厂发生一起人员中毒事故,造成


3


人死亡、


5



受伤。



红岩湾化工厂为湖北尧治河化工股份有限公司(以磷矿


开采、水电开发、生态旅 游和磷化工深加工为主的企业)的


全资子公司,位于保康县马桥镇周湾工业园区。现具备 年产









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6



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1


万 吨黄磷、


2


万吨六偏磷酸钠、


1500


吨赤磷、


2000


吨次磷


酸、


3


万吨磷酸的生产能力,属于危险化学品生产企 业。



今年以来,因市场环境和设备原因,该厂一直处于停产< /p>


状态,为配合黄磷尾气净化环保试验项目的实施(黄磷尾气


主要成 分为


90%



92%

< br>的一氧化碳,


2%



6%


的硫化氢和少量二


氧化碳、磷化氢等,该项目由红岩湾化工厂与厦门大 学合作


实施,将原来用清水吸收尾气改为用硫酸铜溶液吸收),在


对黄磷车间进行了设备检修、


各类试验设备基本安装到位后,


9


月份开始生产黄磷。根据试验项目技术方安排,工厂于


10< /p>



3


日组织人员对硫酸铜溶液循环槽(长


5m


×宽


3m


×高


3m


的铁制敞口容器)内淤泥进行清淤作业。


3



14


时左右,黄


磷车间工艺员填写进入受限空间作业证并经厂安全科安全员


同意后(未 进行有毒有害气体分析),安排


1


人开始清淤作


业、


2


人监护。


清淤人员晕倒 后,


2


人下去施救时也相继晕倒。


14



20


分左右,闻讯赶来的

< p>
5


名人员将


3


人救出,后 经抢


救无效死亡,


5


名施救人员因未佩 戴防护用品也发生中毒。










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7



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经初步分析,事故原因是:试验过程中,循环槽内硫酸< /p>


铜溶液中的硫酸铜基本耗尽(按原设计应定期测量循环槽内


硫酸铜 含量,视情况补充硫酸铜溶液,但在试验过程中一直


未补充,硫酸铜耗尽后自动改为用清 水吸收尾气),黄磷尾


气中的硫化氢被清水带入循环槽,滞留于循环槽底部。清淤


人员入槽作业时,因未佩戴防护用品吸入硫化氢造成中毒


;

< p>
同时盲目施救,导致事故扩大。



案例


4



< /p>


2013



4



25



15



30


分左右,中国化学工程第十


三建设 有限公司(以下简称十三化建)在中国化工集团公司


沈阳石蜡化工有限公司(以下简称沈 阳蜡化)气分装置局部


施工检修过程中发生一起中毒事故,造成


3


人死亡。



十三化建隶属中国化学工 程股份有限公司。从


2009



起,为 沈阳蜡化从事装置日常检维修及定期停车检修作业。



沈阳蜡化 隶属于中国化工集团公司沈阳化工集团有限公


司,主要装置有年加工原油


70


万吨的常减压蒸馏、


70


万吨









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8



JS


CPP


预处理装置、


50


万吨催化裂解装置、


50


万吨催化热裂解


制乙烯等装置。



4



25


日下 午,十三化建在沈阳蜡化


DCC


联合分厂气分

< br>装置进行局部检修,


3


名作业人员位于泵泄压盲板处进行 盲


板抽换作业。


15



30


分,


气分装置操作人员在巡检时发现


3


名作业人员倒在作业现场,经抢救无效死亡。


< /p>


经初步判断分析,


3


名作业人员作业时因 硫化氢中毒死


亡。



案例


5



< /p>


2013



4



22



17


时 左右,河北省石家庄市发生一起


硫化氢中毒事故,造成


3


人死亡,


1


人受伤。



事发现场位于无极县东段固镇东两河村西一闲置院内,


为一石棉 瓦坡顶砖混结构空置简易房。房内有


1



1m3


反应


釜及


1

< br>台小锅炉,无通风或引风设施。反应釜加料口无密闭


设施。现场物料有氢氧化钠、 尿素、硫化钠、纯碱等,此外


还有部分无标识物料。现场无任何操作记录或相关资料。< /p>










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9



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经专家初步分析,事发时现场 人员正在进行试验操作,


反应釜内硫化钠、氯乙酸、强酸性物质等物料快速反应,生


成大量的硫化氢气体,


导致


3


名试验操作人员全部中毒死亡。



案例


6



< /p>


2011



8



4



20:50


左右,位于宁夏回族自治区银川


市永宁县的宁夏多维泰瑞制药有限公司泵房污水管道阀 门突


然破裂,造成管道内硫化氢气体溢出。造成


3


人死亡,


2



中毒(其中< /p>


1


人伤势较重),


4

人留院观察。



事故发生在大约


2 0:50


左右,当班班长听到地下泵房异


响后,下去查看情况时 昏倒,两名当班工人进入现场抢救过


程中昏倒。


随后赶到的污水 处理组长和技术员佩戴防毒面具,


进入泵房抢救时也先后昏倒,后被人救出。参与施救的 车间


主任、副主任和另外两名工人分别出现中毒不适反应。


12 0


赶到现场后,将所有受伤人员紧急送往宁夏医科大学附属医


院 ,三名人员经抢救无效后死亡。



根据事故经过分析,人员伤亡 原因一是由于现场人员不


了解情况,盲目施救造成事故扩大;二是施救过程中,人员









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10



JS


防毒面具佩戴不当造成中毒; 管道阀门破裂的具体原因正在


调查中。



案例


7



< /p>


1993



2



21



9


时< /p>


25


分,抚顺石化公司石油二厂南


催化裂 化装置发生一起


13


人硫化氢中毒事故,


其中死亡


4


人。


< br>2



21


日,抚顺石化公司石油 二厂南催化裂化装置精制


工段酸性水系统停车,


对各有关管线进 行防冻排液处理防冻。


按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上,将酸


性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线


上的阀门, 就打开泵出口阀和排凝阀排液,排放过程中又无


人进行监护。在进料管线内酸性水排放完 后,汽提塔内压力



0.24MPa,


浓度为


67


%的硫化氢气体经过进料管线从酸性


水泵的排凝阀处排出,迅速弥漫整个泵房。此时,在该厂泵


房更衣室的


4


名劳务女工,准备打扫泵房卫生,一出来,立


即被硫化氢气体熏倒,


中毒窒息倒地,


最远的离更衣室门


3m



最近的离门仅


1.5m



9



25


分,被人发现,立即抢救。抢救









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11



JS


中又有


9


人不同程度的硫化氢中毒。


4


名劳务女工抢救无效

< p>
死亡。



事故原因分析和应汲取的教训:



1< /p>



当班操作人员在脱水排液时,


未将酸性 水泵向汽提塔


进料管线上的阀门关闭,致使汽提塔内残留的硫化氢通过进


料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房,


这是事故的直接原因。

< br>


2



执行操作纪律不严格。< /p>


在酸性水向汽提塔进料管线的


排液过程中,对有关阀门的开关没有 进行认真检查和确认,


排液时又不设人监护,致使硫化氢气体窜入泵房。



3


.工艺管理松懈,流程不合理。酸性水系统硫化氢 气体


排放火炬管线长期未能恢复使用,致使系统有问题时,硫化


氢气体只好从酸性水中排出,且酸性水就地排入地沟,没有


封闭。



4


.该车间违背厂规,自行决定在正常生产过程中,让既< /p>


未受过专业安全培训,又无炼油安全生产知识的家属工进泵


房打扫 卫生;将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室,









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12



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室内门窗密闭;家属工在事故发生时,毫无自救能力,从 而


酿成重大恶性事故。



案例


8



< /p>


1992



12



8


日,甘肃省某县工程一队在兰州炼油化

工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线,进


行人工挖掘工作。


7


人到沟内,从东头


277

< br>号下水井边开始


一字向西排列作业。


9

< br>时


40


分,最东面的


3


人倒下,接着另


2


名民工也被熏倒,施工员见此 下到沟内救人,也倒下。职


工佩戴防护面具将


6


名民工抬到管沟上面,经现场和医院抢


救无效死亡。



案例


9



< /p>


1992



6



27


日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催

化裂化车间发生因硫化氢中毒死亡


1


人事故。



当日,该车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去

巡回检查。


17



55

< p>
分,当班班长发现她未返回操作室,即


出去寻找。当上到二层平台时,发现 已倒在容


-405


丙烯罐旁


边。容


-405


液面计放空阀仍在往外排液态烃,平台上面全是

< p>








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13



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烃气体。当班长急忙去关液面 计放空阀,阀未关好即昏迷倒


下。其它人赶来关好放空阀门,并将两人台下平台。学岗操


作员经抢救无效死亡,班长脱险。



事故原因分析:



学岗人员进厂时间短 ,单独去装置检查又违反操作规定


从容


-405


液面计放空脱水,造成液态烃携带


H


2


S


气体大量溢


出,加上经验不足,处于下风向致使窒息 中毒。



案例


10




1991



11



17


日,茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气


柜大班火炬岗位操作员接班后独自去现场,并进行二催化至


火炬气液分离罐容< /p>


-4


脱水检查。因未配戴防毒面具(岗位上


备有


MP4


型防硫化氢的滤药罐的防毒面具)被硫化氢脱水排


出的瓦斯中含硫化氢浓度高达


1400-2000mg/m


3


薰倒在距脱水



1.5m


处,


前来寻找的另一名职工发现后立即进行现场人工< /p>


呼吸,并送医院抢救,经医院抢救无效死亡。



事故原因分析:










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14



JS


1


.岗位操作员去火炬气液分高 罐容


-4


脱水检查,知道


是从事有毒物 质作业却不佩戴防毒面具,


有章不循违章行为。



2


.容


-4


底脱水管线工艺 设计不合理,排水阀后的


1.5m


管线上就有三个弯头常因杂物 堵塞拆、装十分频繁,甚至拆


开后未及时恢复而长时间就地排放,留下事故隐患。



案例


11




1985



12



9


日,


某炼油厂催化装置工艺三班 ,


发生一


起在污油池内瓦斯中毒死亡


2


人的事故。


该装置为了回收下


水道中污 油,


有一个


3


×


2


×


2m


的污油回收池。

< p>
当日


19



50



三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油,

< br>并详细


交待了回收污油时所用的管线和流程。


当时分馏主 操作员也


在场,


便让其徒弟


(一外厂代 培训人员)


去检查一下。


不久,


他未和 操作室内任何人打招呼,


也拿了手电出去了。过了一


段时间班长 发现主操作师徒二人未回来,


便出去查找。发现


二人均倒在污油 池内,经抢救无效死亡。



事故原因和应汲取的教训:










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15



JS


1


.这次事故的发生,系代培训 人员缺乏安全操作经验,


不懂污油池瓦斯的危险性,


加上师傅发 现后,


又缺乏抢救常


识所致。



2



污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警 示标志,安


装硫化氢检测报警仪,


操作人员到该区域工作应佩带 好防毒


面具。



案例


12




1985



4



14


日,茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车

< br>间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时,


因未戴防毒面具,

硫化氢中毒身亡。



当日,两名瓦斯管线工接厂调度电话通 知,给酸性气管


线脱水。在操作时,两人均没按规定戴防毒面具,也没有互


相监护,而是分开操作。


8



20


分,一人在润滑油白土精制


装置压缩机房后的脱水点脱水 。另一人去北山球区的脱水点


脱水后,回到白土压缩机房北面时,发现那人昏倒在离脱水



12m


的电缆沟盖板上,就跑到一套 石蜡装置请人帮忙,一


看全是女工,便没有呼救。然后,打电话给火炬岗位和车间









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16



JS


值班员。两人同时赶到现场。 才将他抬到新鲜空气处,进行


人工呼吸抢救。医生赶来后继续抢救无效而身亡。



案例


13




1981



8



1



15



30


分,辽宁省某城市化工厂氯化


钡车 间加酸工序,


因违章进罐清扫造成


5


人 硫化氢中毒死亡,


轻伤


1


人,经济损失


15000


元。


当日,该厂氯化钡车间


3


名工人在停产期间清理硫氢化


钙储罐。因罐底阀门不能开启,便打开下人孔盖由


1


人进罐


作业。


10



30


分,因气温高达


37



7


℃而中断罐中作业。


14



30


分,该工人仍进罐继续作业。


15



30


分,另


1


人喊其


休息,发现该工人已昏倒在罐内。


3


名工人先后进入罐里,


将该工人救出 ,但其中


1


名工人却昏倒在罐内。车间副主任

< br>赶到后、立即下罐抢救,但人未救出,自己却倒在罐内。之


后,车间支部书记、氢 氧化钡车间副主任不听劝阻,又进入


罐内,合力将中毒的工人救出,而车间党支部书记却 昏倒在


罐里。当厂领导赶到出事地点,决定不再进入,组织人员在


下人孔处进行抢救之时,副厂长擅自入罐,将车间支部书记









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17



JS


救出后,也中毒昏倒。这次事故共造成

< br>1


名副厂长、


1


名车

< p>
间副主任、


1


名车间支部书记和

< br>2


名工人死亡,


1


人轻伤。




第二部分



一氧化碳中毒事故



案例


1



< /p>


2013



7



21



22



40


分左右,甘肃张掖市锦世化


工有限 责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒


较大事故,造成

4


人死亡、


4


人受伤,直接经济损 失约


210


万元。


< br>甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六


坝高新技术开发区,为民营 企业,现有职工


1000


余人,该公


司 主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资


源化利用产品硫化碱、氢氧化铝 、铬铁合金、水泥等,属于


危险化学品生产企业(危险化学品安全生产许可证在有效期< /p>


内)











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18



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2013


7



21



22



40


分左右,甘肃锦世化工有 限


责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排


3

名员工易某、


张某、


张某某清理提升机地坑物料,易某进入 地坑内清扫,工段主


任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护。待发现易


某晕倒在地坑内后,张某和闻讯赶到的人员在施救过程中,


不断有人晕倒 在地坑内,直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面


具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后 ,才将地坑中的


人相继抬出,并立即将中毒人员送往医院救治,但仍有

< br>4



经抢救无效死亡。



经调查分析,事故的直接原因是:硫化碱车间烘干机运


行中引风机变频 器跳闸,煤粉燃烧产生的一氧化碳等有毒有


害气体在炉内无法正常排出,烟气通过提升机 机壳排入检修


地坑,致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高,造成


清理中毒,盲目施救,造成伤亡扩大。



案例


2



< /p>


2008



9



2


日早


18



05


时,某厂


1#


2#


炉检修班员


工王某、胡某两 人在燃烧阀底部清灰孔工作时因受现场风向









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19



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影响,煤气浓度变化,没有采取可靠的安全措施,造成王 、


胡二人轻微煤气中毒,随后看水大班长张某到热风炉检查煤


气 漏点,由于没有佩戴空气呼吸器,造成张某轻微中毒。



原因分析:



1


.直接原因:检查班长冯某在安排任务时,没有意识到


煤气切断阀可能煤气泄漏用盲板 可靠切断煤气来源(以前类


似作业过)


,是造成事故的直接原因 。



2


.间接原因:吕某、李某现场监 护不到位,发现煤气超


标没有及时提醒和制止工作。



案例


3



< /p>


2008



5



18



13



30


时,某厂工人在巡查中发现冷


却板 第一、二层第十六组水小。经过检查第一层冷却板坏,


当时刘某、李某、赵某三人带煤气 报警仪显示


200


多。经过


一个多小时 把第二块恢复正常,就从上面下来。刘某感觉头


疼,然后在值班室休息至


16



30


左右。下班后


19



20


左右< /p>


给车间打电话说头疼,然后去医院打针,当时医院说没事,



19


日中午


11



30


已经正常。到了下午


15



00


左右给车间









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20



JS


打电话说身体又不舒服。当时呼吸困难、身体抽筋。后转 到


日照市人民医院检查。经过医生检查。医生说由于紧张,呼


吸 过快呼出的二氧化碳过多,


碱过敏。


吸上氧后

< br>20


分钟就恢


复正常。医生说再吸吸氧就没事了。


20


日早


06



00


刘某仍


有稍微的头疼,后经高压氧仓治 疗刘某彻底恢复。



空气中


CO


浓度所允许的工作时间



空气中的

< p>
CO


浓度



ppm


(百万分


%


mg/m


3



比体积浓度)



30


24


0.0024


50


40


0.004


100


80


0.008


200


160


0.016


事故原因分析:



1

< br>.


高炉本体夹层平台空气流通不好,


冷却板处煤气泄漏,


工作现场未采取通风措施是造成事故发生的主要原因。



2


.责任人缺乏安全知识对煤气区域空气中


C O


浓度所允


许的工作时间掌握不到位,未按照

< br>15-20


分钟的间隔作业,


长时间工作是发生煤气中毒 的次要原因。



允许



工作时间



长时间工作



1


小时以内



30


分钟以内



15



20


分钟以内










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21



JS


3


. 人员中毒后没有及时送往医院而是安排到值班室休


息,延迟救护时间,造成事件向不良方 向发展。



4



车间监督管理不到位,


危险区域作业未制定防范措施


是造成事 故的又一原因。



案例


4



< /p>


2005



7



21


日,某厂


2#

高炉布袋除尘因调压阀组泄


露煤气需要切煤气处理,当时需要把净煤气出口眼镜阀全 部


关掉,刘某,李某,秦某,刘某戴着煤气报警器及两套呼吸


器 到布袋除尘五层平台关净煤气眼镜阀,当走到净煤气眼镜


阀时因蝶阀关不严泄露煤气很大 ,眼镜阀关不到位需要用手


链拉过来,刘某和李某戴上呼吸器用手链拉,秦某站在上风< /p>


口监护,刘某在旁边指挥,刘某看到煤气没有倒过来,于是


没有戴 呼吸器就上去拉手链,导致刘某煤气中毒,刘某和李


某看到刘某煤气中毒后马上过来抢救 ,


当时就把呼吸器摘掉,


导致李某和刘某煤气中毒,秦某看倒刘 某煤气中毒后马上回


值班室叫上热风工


3


人上去救人,因没有戴呼吸器导致所有









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22



JS


上去抢救人员全部中毒,钳工


3


人没有戴呼吸器上去后也导


致中毒。



事故原因分析:



1

< br>.


刘某没有佩戴空气呼吸器就到煤气区域作业导致煤气


中 毒是这次事故的主要原因。



2



当李某和刘某看到刘某后立即把呼吸器摘下使这次事


故扩大。



3



热风工和钳工 到现场抢救时没有戴呼吸器,


安全意识


差使这次事故再次扩大。




第三部分



氮气窒息事故



案例


1



< /p>


2013



8



7



8


时左右 ,浙江省宁波江宁化工有限公


司正在施工阶段的顺酐装置发生一起中毒事故,造成


3


人死


亡。发生事故的顺酐装置反应器(压力 容器)由上海华谊装









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23



JS


备工程有限公司承包,并委托 杭州华安无损监测技术有限公


司进行探伤施工作业。两家公司均具备相关资质。



华安公司


3


名焊缝探 伤施工人员计划


8



6


日晚


8


时至


次日早晨


6


时,



2#



3#


顺酐反应器的焊缝进行探伤作业


(探


伤作业有辐射,作业期间周边区域被禁止进入)

。次日,江宁


化工公司人员发现在过了预定时间后,现场警戒未撤除,派

< p>
员赶到反应器检查,发现


3


名事故人员已死亡。< /p>



经初步判断分析,


3

< br>名作业人员系作业时氮气窒息死亡。


事故暴露出企业在进入受限空间管理、承包商 管理等方面存


在严重漏洞。



案例


2



< /p>


2005



2



19


日,某石化公司液化气车间硫磺回收装

置尾气烟道烧穿,需紧急停工抢修。期间车间发现制硫炉一


级冷凝器存在堵塞现象, 需进行处理。安全环保处对现场进


行了检查、检测,并办理了作业票证,在现场备齐长管 和过


滤式防毒面具。技术员在有人监护的情况下,佩戴了过滤式


(


防硫化氢


)


防毒面具进人炉内进行检 查。


1



2min

后,监护









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24



JS


人员向炉内询问情况时,有腿 部的示意动作


;


大约又过了


2-3mi n


,监护人员再次向内喊话时,发现炉内无动静,监护


人员立即 进人炉中将人救出,


技术员经抢救无效死亡。


经查,

< p>
为防止催化剂自燃,


停工过程中通有少量氮气进行保压防护,


加上与之相连的二级掺合阀处于开启状态,氮气经此阀倒串


进人炉内,技术员 在进人炉子内部深处检查时,造成氮气窒


息性死亡。



案例


3



< /p>


1996



7



25


日,某石化总厂炼油厂铂重整装置检修

收尾,进行反应器装填催化剂的准备工作,根据领导指派,


在无人监护的情况下,未 戴防毒面具进人反应器。因氮气管


线未加盲板,氮气串人反应器,造成氮气中毒窒息死亡 。



案例


4



< /p>


1993



6



30


日,某石油管理局化学药剂厂聚丙烯车

间聚合釜换搅拌轴盘根,一名维修工在釜内氮含量过高的情


况下,擅自进人釜内,窒 息倒在釜底,另一名维修工在未采









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25



JS


取任何措施的情况下,盲目进 釜救人,亦因窒息倒下,


2



经抢救无 效双双死亡。



案例


5



< /p>


1992



10



27


日,某化学工业公司化肥厂压缩机因故

< br>障停车,同时将水洗塔停下,准备检查淤泥堵塞情况。晚上


用氮气对塔内进行置换 。


28


日置换合格后交检修部门清洗水


洗塔内淤泥。清洗过程中,部分护壁木板位移,需进人塔内


捆绑。检修人员戴了呼吸器进 人塔内。一会儿,检修人员用


手示意要求出塔,塔外人员立即放下电动葫芦钩头,检修人


员用手没抓着钩头,便拉下面罩后想再去抓,但面罩一拉下


来人 就倒下了。塔外人员见状没听别人劝阻,没戴呼吸器就


下去救人,随即倒下,待被救出后


2


人均已死亡。



案例


6



< /p>


1992



9



15


日,某石化总厂化肥厂氨合成塔内件损

坏,停工进行抢修,充氮气保护塔内触媒。


23


日在塔内分 配


器担任卸触媒工作的一名工人,因佩戴的呼吸器软管接头脱


落 ,


造成氮气窒息,


抢救无效死亡


;


在塔顶负责监护的另一名









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26



JS


工人在慌乱中,没戴呼吸器进塔内救人也窒息,经抢救后 脱


险。



案例


7



< /p>


1991



8



21


日,某集团公司化肥厂一造气车间年度

大检修期间,系统停车,氮气置换合格。工段长安排人拆管


道上的人孔堵板。


分析人员按要求用长约


lm


的玻璃管实际取< /p>


样,分析合格后,当班值班长在进罐证上签字,交给监护人。


施工 人员在没有得到允许,也没有共同检查确认安全措施是


否落实的情况下,进入人孔开始施 工作业。工艺师发现管道


人孔处有人作业,感觉不妥,让分析工在管道另一个地方取


样分析,结果氧含量不合格,马上命令停止作业。在外部的


2


名工作人员在没有采取任何安全措施的情况下先后进人管


道内救人,造 成窒息,其中一人经抢救恢复正常,另一人和


进罐作业人员因氮气窒息时间较长而死亡。



案例


8



< /p>


1989



11



13



8



50


分,扬子石化公司芳烃厂重


整车间 发生一起氮气窒息重大伤亡事故。










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27



JS


芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于


11



10


日做


气密工作,反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串


入反应系统,将分 馏系统


DA202


与反应系统


FA20 2


连接阀关


闭,


导淋及换热器


EA210



5


台低点 放空阀等


10


个放空阀均


打开,反应器


DC201


底部胶皮软管引入工业风。


11



11



30


分,对


DC201


做氧含量分析合 格。


13



30


分,车间进行


了画线工作,没有出现任何异常情况。


12


日没有进罐作业。


13


< br>8


时,


重整车间安排三班副班长带人清扫


DC201


内脏物。


8



50


分,副班长带领


5

名操作工前往现场,中途其中


1



回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后,与另



3


个爬上反应器顶部平台,其中两人下反应器时先后跌落


到反应器 内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内


救人,


由上边 人员放下安全绳将昏迷的


2


名操作工捆上救出。


不久副班长、安全员两人相继倒下,厂安全巡检员戴着氧气


呼吸器,系了安全绳 进入反应器,先后将两人救出。副班长、


安全员、


1

< p>
名操作工经抢救无效相继死亡。



事故原因分析:










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28



JS


1



车 间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应


系统用盲板有效地隔开,氮气从分离系 统通过内漏的阀门逐


渐渗透到反应器,致使造成进入反应器作业的操作工氮气窒


息死亡。



2


.违章作 业。第二次进反应器前未办理《进塔入罐作业


证》


,未做任何取 样分析,进罐未系安全带。



3



工作组织不严密,


责任不明,


职工自我保护 能力很差。


作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没

< br>有有效地使用安全带、氧气呼吸器等,拖延了抢救时间,扩


大了事故。

< p>


以上事故应汲取的教训:


1


.当容器里含的毒性气体很多,而氧气含量很少,进入


容 器会直接威胁生命时,一定要采取有效的防护措施。人们


进入容器需戴防毒面具,大多数 情况下是因为里面的气体不


好闻,


或连续呼吸几小时对人体有害 。


只有在很少的情况下,


才是因为容器里含有不能呼吸的气体。










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29



JS


2



救援人员必须在容器外面进行监护。


应带着救援容器

< p>
里人员时所必要的设备,并保持容器里的人员在视野和可以


救助范围之内。



3



进入容 器内作业,


一定要办理进入受限空间作业许可


证。许可证一定要 在防护措施认真落实的情况下才能审批签


字。



4



分析错误可导致人员进入不安全气体中。


分析的样品


应从容器的最里面采集,所以要配备足够长的采样管。对于< /p>


大型容器和燃料气管道等长而多弯的管线,应在多处采样。



5



在有些情况下,


在泄漏的氮气管线连接处或附近作业


的人员也会受到氮气的影响。虽然他们知道氮气是 有害的,


但是他们没有想到从泄漏的连接处漏出的量会对他们造成伤

害。


要知道,


人的身体不一定全在受限空间的里面才能昏倒 ,



只要头在里面就足够导致事故了。



6



如果有人在容器中昏倒,


不戴空气呼吸器是不能进去


救人的。必须抑制住冲进去救人的自然本能, 否则要救的就


不是


1


个人了,而是


2


人或更多的人。










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30



JS


7



一旦容器与任何工艺或其他管线连接,


应该严格遵守

< p>
准许进入程序。


人进去的容器应与氮气线断开,


或 加上盲板。


施工过程应有正式的设备移交手续,以便每个人都清楚设备

< br>所发生的变化。



8



现场的管理人员、


监督人员和施工人员都应该清楚设

备移交和进入容器的程序。



9


. 监护人员应检查作业人员的着装、通讯设施、氧气检


测报警仪、空气呼吸器的佩戴和使用 情况。



10


.加强各项安全培训,让 所有人员都了解氮气的窒息


危害,掌握防护用具的使用方法,提高自救和施救能力。




第四部分



氨气中毒事故



案例


1



< /p>


某化肥厂合成车间


4


名女工在清扫完卫生 后,到冷冻岗


位室外晒太阳


,


其中一名 分析工双脚踩氨油分离器进液管上









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