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1
亚太地区过敏性鼻炎问卷调查
*
问卷者姓名
:
___________________________
(
为了保密起见只有主要研究者知道
)
个人基本资料
:
年龄
: _________
性别
:
男
/
女
职业
:
_________________________
*
工作单位地址
:
_________________________________________
*
电子邮件
:
_________________________________________
日期
:
_________________________________________
*
您的参与纯粹是自愿的。
以上资料可填或不填
.
不过
,
您的联系方式资料将绝对保密。
.
2
1.
您有以下疾病吗
?
病名
有
没有
A
高血压
B
心脏疾病
C
糖尿病
D
中风
E
哮喘
F
湿疹
G
其它
:
(
请注明
)
2.
您有哮喘吗
?
有
没有
如果有
,
?
请注明在去年一年内发作的次数
>12
次
1-3
次
4-12
次
?
去年因为哮喘住院的天数
____
3.
您有以下症状吗
?
(
请打勾
“
√”
)
有
没有
?
一星期三次或
?
一星期四次或多
少于三次
于四次
?
或少过
4
个星
?
或多过
4
个星期
期
鼻子发痒
打喷嚏
流鼻涕
鼻塞
打鼾
流鼻血
*
0 =
没有
:
没有任何症状
;
1 =
轻微
:
有明显症状但是很少察觉到不适
;
2 =
中度
:
有明显不适症状但可以忍受
;
3
=
重度
:
症状严重到不可以忍受而且
会影响日常生活和睡眠
.
症状的轻重
*
0 1
2 3
0 1 2 3
0
1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2
3
4.
您的鼻子问题会引起以下不适症状吗
?
1
睡眠紊乱
2
影响日常生活
.
休闲或运动
3
影响工作和学习
4
令人烦恼
5.
您的鼻子不适有多久了
?
1
不到一年
2
1
到
4
年
3
5<
/p>
到
10
年
4
超过
10
年
3
6.
去年一年您得过几次感冒
:
*:
以上所指的感冒有以下症状如
:
鼻塞或流鼻涕
,
喉咙痛
,
咳嗽
,
肌肉痛
,
打冷颤
,
头痛或发烧
.
0
没有
1
1-3
次
2
4-6
次
3
7
次或多过
7
次
7.
您有因为鼻子不适去看医生吗
?
有
没有
8.
在去年一年中因为鼻子问题您看过多少次医生呢
?
医生类别
请在相应的数字（次数）上画圈（可以多选）
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
家庭医生
(GP)
1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
耳鼻喉科医生
1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
呼吸科医生
1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
儿科医生
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
其它医科
1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, >10
其它
9.
您曾经接受了什么样的治疗
?
<
/p>
药物种类
/
手术
:
没有这项治疗
根本无效
症状减轻
1
2
3
免疫疗法
1
2
3
口服减充血剂
1
2
3
收缩鼻血管滴剂或喷雾
1
2
3
口服抗组胺药
1
2
3
类固醇喷雾
1
2
3
抗生素
1
2
3
手术治疗
1
2
3
不清楚
10.
下列哪些情况会使你的疾病发作或加重
< br>? (
请在相应的选项上画圈
)
室内
室外
在家
在工作
早上
下午
晚上
整天
在冷气房间
特定的月份
整年
室内灰尘
猫
狗
花草
霉菌
鸡蛋
牛奶
海鲜
坚果（如花生）
水果
化妆品
洗涤剂
有
11.
以前有没有医生给你做过过敏检查
?
如果有
,
?
您对什么敏感呢
?
_____________________________________________
1
皮肤过敏实验
2
血液检查
完全治愈
4
4
4
4
4
4
4
4
啤酒
/
红酒
没有
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