亚太地区过敏性鼻炎问卷调查!!

1

亚太地区过敏性鼻炎问卷调查

*

问卷者姓名

: ___________________________

(

为了保密起见只有主要研究者知道

)

个人基本资料

:

年龄

: _________

性别

:

男

/

女

职业

: _________________________

*

工作单位地址

: _________________________________________

*

电子邮件

: _________________________________________

日期

: _________________________________________

*

您的参与纯粹是自愿的。

以上资料可填或不填

.

不过

,

您的联系方式资料将绝对保密。

.

2

1.

您有以下疾病吗

?

病名

有

没有

A

高血压

B

心脏疾病

C

糖尿病

D

中风

E

哮喘

F

湿疹

G

其它

: (

请注明

)

2.

您有哮喘吗

?

有

没有

如果有

,

?

请注明在去年一年内发作的次数

>12

次

1-3

次

4-12

次

?

去年因为哮喘住院的天数

____

3.

您有以下症状吗

? (

请打勾

“

√”

)

有

没有

?

一星期三次或

?

一星期四次或多

少于三次

于四次

?

或少过

4

个星

?

或多过

4

个星期

期

鼻子发痒

打喷嚏

流鼻涕

鼻塞

打鼾

流鼻血

*

0 =

没有

:

没有任何症状

;

1 =

轻微

:

有明显症状但是很少察觉到不适

;

2 =

中度

:

有明显不适症状但可以忍受

;

3 =

重度

:

症状严重到不可以忍受而且 会影响日常生活和睡眠

.

症状的轻重

*

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

4.

您的鼻子问题会引起以下不适症状吗

?

1

睡眠紊乱

2

影响日常生活

.

休闲或运动

3

影响工作和学习

4

令人烦恼

5.

您的鼻子不适有多久了

?

1

不到一年

2

1

到

4

年

3

5< /p>

到

10

年

4

超过

10

年

3

6.

去年一年您得过几次感冒

:

*:

以上所指的感冒有以下症状如

:

鼻塞或流鼻涕

,

喉咙痛

,

咳嗽

,

肌肉痛

,

打冷颤

,

头痛或发烧

.

0

没有

1

1-3

次

2

4-6

次

3

7

次或多过

7

次

7.

您有因为鼻子不适去看医生吗

?

有

没有

8.

在去年一年中因为鼻子问题您看过多少次医生呢

?

医生类别

请在相应的数字（次数）上画圈（可以多选）

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

家庭医生

(GP)

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

耳鼻喉科医生

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

呼吸科医生

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

儿科医生

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

其它医科

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, >10

其它

9.

您曾经接受了什么样的治疗

?

< /p>

药物种类

/

手术

:

没有这项治疗

根本无效

症状减轻

1

2

3

免疫疗法

1

2

3

口服减充血剂

1

2

3

收缩鼻血管滴剂或喷雾

1

2

3

口服抗组胺药

1

2

3

类固醇喷雾

1

2

3

抗生素

1

2

3

手术治疗

1

2

3

不清楚

10.

下列哪些情况会使你的疾病发作或加重

< br>? (

请在相应的选项上画圈

)

室内

室外

在家

在工作

早上

下午

晚上

整天

在冷气房间

特定的月份

整年

室内灰尘

猫

狗

花草

霉菌

鸡蛋

牛奶

海鲜

坚果（如花生）

水果

化妆品

洗涤剂

有

11.

以前有没有医生给你做过过敏检查

?

如果有

,

?

您对什么敏感呢

? _____________________________________________

1

皮肤过敏实验

2

血液检查

完全治愈

4

4

4

4

4

4

4

4

啤酒

/

红酒

没有