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大埔县中医医院
二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录
二
0
一三年六月一日
第一部分
中医药服务功能（
650
分）
2.2
制定中医药人员队伍建设
（
16
分）
2
.2.2
医院年度工作计划中有优化中医药人员结
查阅上年度工
作计划，并
2.2.1
制定中医药人员队伍建设规划或在医院中
长
查阅相关资料，并抽查
1
项措施的落
实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划
中无相关内容，不得分；措施未落实，
扣
2
分，部分落实，酌情扣分。
年度工作计划中无相关措施，不得分；
4
扣分（最少每项扣
1
分）
。
2.
2.3
医院有重点专科（学科）带头人及继承人选
拔与激励机制
，并组织实施。
2.2.4
开展师承
教育，制定师承教育计划和具体措
施。
2.3
认真开展医师定期考核工
作，积极开展中医药继续教育
与培训。
（
29
分）
2.3.1
根据《中医医院（含中西医结合医院、民族
医医院）中医类别医师定期考核内容》要
求
,
开展
以中医药知识与技能为主的医
师定期考核工作。
2.3.2
开展中
医住院医师规范化培训。
查阅评审前
3
年相关资料，
未开展中医住院医师规范化培训或院内
并抽查
2
名医师的培训档
案。
2.3.3
开展中医药专业技
术人员“三基”培训。
2.3.4
中
医药专业技术人员参加中医药继续教育并
获得规定学分的比例达到
100%
。
2.3.5
开展非中医类别执业医师中医药基本知识与
技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核
临床科室非中医类别执业
医师
3
人。
未开展培训，
不得分；
未考核，
扣
4
分；
现场考核不符合要求，每人扣
2
分，部
分符合，
酌情扣分
（每人最少扣
1
分）
。
6
查阅上年度相关资料。
轮转等院内住
院医师培训，不得分；未
按计划和要求培训，每人扣
1
分。
未开展培训，不得分；未按计划
和要求
培训，每人扣
2
分。
每低于标准
5
个百分点，扣
1
分。
5
4
3
查阅相关资料，并访谈相
关人员。
<
/p>
并抽查
1
项具体措施的落
实情况。
查阅相关资料。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实
施，扣
< br>2
分。
分；措施未落实，扣
2
分，部分落实，
酌情扣分（最少每项扣
1
分）
。
未定期考核，不得分；业务水平测评不
以中医内容为主，扣
4
分。
6
4
4
规划和计划，并认真组织实施。
期规划中有相关内容。
构、
加强中医药人才队伍建设的具体措施，
并
落实。
抽查
1
项措施的落实情况。
措施未落实，扣
2
分，部分落实，酌
情
查阅评审前
3
年相关资料，
未制定师承教育计划和具体措施，不得
4
2
2.3.6
建立中医药专业技术人员技术档案，考评记
录完整。
抽查
2
名中医药专业技术
人员的个人技术考评档
案。
未建
立个人技术考评档案或考评无中医
药内容，每人扣
2
分。
5
3
第三章
临
床科室建设（
170
分）
评价指标
3.1
按照国家中医药管理局
有关规定，合理设置临床科
室，科室命名规范。
（
21
分）
★
3.
1.2
医院和临床科室命名符合规定，
不得有神
经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中
心）、风湿免疫科（中心）、免
疫科（中心）、
泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为
外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
3.1.3
医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
3.2.
按照中医医院临床科室
建设与管理指南的相关要求<
/p>
加强科室建设与管理。
（
27
分）
3.
2.2
人员结构合理，科室主任、护士长、学术
带头人或学科带
头人、学术继承人配备满足科室
建设与管理的需要。
3.2.3
按照相关要求开展中医特色服务项目。
3.2.4
上级医师正确指导下级医师进行中医药诊
治工作。
3.2.1
门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关
要求。
3.
１
.1
临床科室≥<
/p>
5
个
(
内科、外
科等
)
，医技科室
≥
< br>3
个（药剂科、检验科、放射科）
。
评价方法
评分细则
分值
查阅相关资料，并实地考查。
每少<
/p>
1
个科室，不得分。
8
实地考查。
医院名称不规范，不得分；科室名称
不规范，每
1
科室扣
4
分。
10
不符合要求，不得分。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合
3
要求，每个区域扣
2
分，部分符合，
5
酌情扣分
（每个区域最少扣
0.5
分）
。
查阅本年度人事档案。
人员结构不合
理，扣
2
分；不符合要
求，每人扣
1
分。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中
医特色服务项目的数量未达到
要求，每少
1
项，扣
0.5
分。
抽查本年度
5
份归档病历。
查房记录中无上
级医师辨证分析与治
疗法则、处方、用药要点讲解记录，
每份病
历扣
1
分。
5
4
4
4
3.2
.5
及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重
症、疑难病的水平
。
3.2.6
三级医师的专科继续教
育达到相关要求。
抽查
5
份讨论病例。
查阅相关资料，并现场访谈住
院医师、主治医师、副主任以
上医师各
1<
/p>
人。
未开展病例讨论，不得分；病例讨
论
中无中医内容，每例扣
1
分。
未按要求开展继续教育
,
每人扣
1
分。
无中医诊疗方案，不得分；每少
1
个
病种诊疗方案，
< br>扣
2
分；
< br>诊疗方案基
本要素（中西医病名、诊断、治疗、
难点分析
、疗效评价等）不全，每少
1
个要素，每个病种，扣
0.5
分；未
在国家中医药管理局印发的诊疗方案
基础上，制定本科室中医诊疗方案，
每个病种扣
1
分；未体现本科临床实
际和特色，每个病种扣
0.5
分。
5
4 <
/p>
3.3
在国家中医药管理局印
发的诊疗方
案基础上，制定
并实施本科常见病及优势病
种中医诊疗方案。定
期对方
案实施情况进行分析、总结
及评估，优化诊疗方案。对<
/p>
中医优势病种的疗效及中医
药特色进行年度分析、总结
和评估，并制定改进措施
（
21
分）
★
3.3.1
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基
础上，科室制定至少
2
个以上常见病及优势病种<
/p>
中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特
色，诊疗方案基本
要素齐全。
查阅
2
< br>个病种诊疗方案及其他
相关资料。
4
3.3.2
医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈
3
名中医类别执业医
人访谈
1
个优势病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗
人扣
1
分，
掌握不全面，
酌情扣分
（每
人最少扣
0.5
分）。
未执行本科诊疗方案，每份病历，扣
2
分，部分执行，酌情扣分（每份病
历最少扣
0.5
分）。
4
5
师（含科室负责人
1
名），每
方案，
扣
2
分；
其他医师
未掌握，
每
3.3.3
诊疗方案在临床
中得到应用。
抽查
3
份运行或归档病历。
3.3.4
每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种
的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊
疗方
案。
查阅评审前
3
年相关资料。
未对中医优
势病种的疗效与特色进行
定期分析、总结和评估，每个病种扣
2
分，总结、分析、评估不到位，酌
情扣分（每个病种最少扣
0.5
分）；
未对诊疗方案进行优化，每
个病种扣
1
分，
优化不符合要求，
酌情扣分
（每
4
5
个病种最少扣
0.5
分）。
3.3.5
手术科室制定至少
1
个常见病种围手术期
中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药
治疗。
3.4
实施国家中医药管理局
制定的常见病及中医优势病
种中医临床路径和中医诊疗
方案
。定期对临床路径实施
情况进行统计分析，不断完
善和改进。<
/p>
（
13
分）
3.4.3
临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
3.4.1
医院至少
2
个以上科室实施常见病及优势<
/p>
病种中医临床路径，并制定实施方案。
3.4.2
医师掌握本专科常见病及中医优势病种临
床路径。<
/p>
查阅
2
个科室
的相关资料（每
个科室
1
个病种）。<
/p>
现场访谈
2
名
中医类别执业医
师（抽查
2
个科室，每
个科室
1
人）。
抽查
2
个科室，每个科室抽查
2<
/p>
份运行或归档病历。
3.5
严格执行
《中医病历书写
基本规范》
，中药处方格式及
3.5.1
入院记录四诊资料完整
。
3.5.2
首次病程记录体现理法
方药一致性。
3.5.4
中医方药记
录格式及书写符合《中药处方
格式及书写规范》要求。
3.5.5
中药处方格式及书写符合《中药处方格式
< br>及书写规范》要求。
3.6
严
格执行
《中成药临床应
用指导原则》
。
（
12
分）
3.6.2
门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
3.6.1
辨证使用中成药（含中药注射剂）<
/p>
。
抽查近
1<
/p>
年
20
张门诊饮片处
方。
抽查近
1
< br>年
10
份归档病历。
抽查近
1
年
10
份归档病历。
查阅相关资料，抽查
5
份手术
病历。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得
分；手术病例未正确配合使用中
医药
治疗，每份病历扣
1
分
未制定中医临床路径实施方案，每
个
科室扣
2
分。
未掌
握本科常见病及中医优势病种临
床路径，
每人扣
2.5
分，
掌握不全面，
5
酌情
扣分（每人最少扣
1
分）。
无临床路径表单，每份病历扣
1
分；
未执行临床路径或诊疗方案，每份病
历扣
1
分。
四诊资料不完整，
每份病历扣
0.5
分。
5 <
/p>
理法方药不一致，
每份病历扣
0.5
分。
5
理法方药不一致，
每份病历扣
0.5
分。
5 <
/p>
中医方药记录格式及书写不符合要
求，每份病历扣
0.5
分。
处方格式及书
写不符合要求，每张处
方扣
0.3
分。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不
正确，每份病历扣
0.5
分。
抽查近
1
年
20
张中成药处方。
无病名诊断、证候诊断，
用药不合理
（不合理配伍，不符合联合用药原
则），每张处方扣
0.2
分。
3.6.3
门诊中成药使用剂量、用法正确。
剂量、
用法错误，
每张处方扣
0.2
分。
4
4
5
5
4
4
4
4
书写
符合相关规定。
（
25
分）
3.5.3
病程记录体现理法方药一致性。
6
3.7
中医类别执业医师掌握中医基础理论、
基
本知识与基本技能，
对本科常见病、
现场考核
< br>3
名中医类别执业医
多发病、疑难病和急危重症中西医诊
断与鉴别诊断的准确性不断提高。
（
9
分）
师（科室负责人或学科带头
人、
主治医师、住院医师各
1
名）。
3.8
按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
（
10
分）
查阅设备清单，并抽查
3
种设
每个科室抽
1
种）。
3.9
开展中医诊疗技术项目
和中医综合治疗。
（
20
分）
★
3.9.2
采用非药物中医技术治疗人次占医院门
诊总人次的比例≥
10%
。
3.9.1
开展中医医疗技术项目≥
4
0
种。
查阅本年度中医医疗技术项
目清单。
查阅上年度医院针灸科、推拿
科、康复科等以非药物中医技
术治疗为主的科室的门诊人
次。
3.9.3
设立中医综合治疗室的科室数不低于开设
病房的临床科室总数的
50%
，
门
诊设立中医综合
治疗区。
3.10<
/p>
研制和使用一定数量的
医疗机构中药制剂；门诊中
药处方数、中药饮片处方数
占门诊处方总数及中药饮片
处方数与门诊人次的比例达
到规定要求。
（
12
分）
7
科室负
责人或学科带头人未掌握诊断
或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，
每项扣
3
分；其他医师未掌握，每人
每项扣
2
分。
中医诊疗设备配置未达
8
类，每少一
10
扣
1
分；设备未使用，每种扣<
/p>
2
分。
每少<
/p>
1
项，扣
1
分。
每低于标准
1
个百分点，扣
0.5
分。
6
10
9
备使用情况
（分属于
3
个科室，
类，扣
1
分；未达
20
种，每少一种，
实地考查，并抽查
2
个病区。
病区未设立中医综合治疗
室，
扣
2
分；
门诊未设立中医综合治疗区，
扣
2
分。
查阅上年度医疗机构中药制
剂入出库
单和医疗机构制剂
注册许可证。
无医
疗机构中药制剂，不得分；制剂
每少
1
种，
扣
1
分；
有制剂但未生产，
每种扣
0.5
分（最
多扣
2
分）
。
每低于标准
1
个百分点，每个指标扣<
/p>
1
分。
每低
于标准
1
个百分点，扣
0.5
分。
7
3
4
3.10.1
常年应用的医疗机构
中药制剂≥
5
种。
< br>★
3.10.2
门诊处方中，中药（饮片、中成药、医<
/p>
院制剂）处方比例≥
60%
；中药饮片处
方占门诊
处方总数的比例≥
30%
。<
/p>
3.10.3
中药饮片处方数占门诊人
次的比例≥
50%
。
查阅上年度的统计资料，并抽
查核实。
2
二、医院服务（
17
分）
评审指标
1.2.1
医院有改善诊疗环境，
1.2.1.1
改善诊疗环境，
就诊、住院的环境
提高工作绩效，优化医疗服
务系统与流程，缩
短平均住
院日、缩短患者诊疗等候时
间具体措施，支持医务人员
从事晚间门诊和节假日门
诊。
（
9
分）
清洁、舒适
、安全，有患者饮水、休息、
如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与
< br>门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有
明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设
施和管理措施。
1.2.1.2
支持医务人员从事晚间门诊和节假
日门诊，完善患者入院、出院、转
科服务
管理工作制度和标准
.
1.2.1.3
开展双向转诊
,
有完善的工作制度
和流程。
1.2.1.4
医院挂号、缴费、取药、候诊秩序
良好。<
/p>
1.2.1.5
评审前
3
年，医院平均住院日呈下
降趋势。
< br>
1.2.2
急诊绿色通道管理规
范，急危重症患者得到及时
救治。
（
3
分）
<
/p>
1.2.2.2
建立住院和手术的急危重症的“绿
色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与
规范、急危重症优先诊治的相关规定
。
1.2.2.1
加强急诊工作，落
实首诊负责制，
查阅相关资料，并实地考
及时救治急危重症患者
。
查。
未建立“绿色通道”，扣
0.5
分；未
建
立重点病种服务流程与规范，扣
0.5
分；无急危重症优先诊治的相关规
定，扣
0.5
分。
8
评审方法
查阅相关资料，并实地考
查。
评审细则
诊疗环境不符合要求，每项
扣
0.3
分；
无保护患者隐私的管理措
施，
扣
0.5
分。
分值
2
查阅相关资料，并实地考
查。
无支持医务人员从事晚间门诊和节
假日门诊的措施，
< br>扣
1
分；
无患者入
院、
出院、
转科服务管理工作制度和
标准，每项扣
0.5
分
。
2
<
/p>
未制定双向转诊制度、
工作流程，
不
得分；
执行不力，
酌情扣分
（最少扣
0.5
分）
。
2
实地考查。
查阅相关资料。
秩序混乱，每处扣<
/p>
0.5
分。
未
呈下降趋势，扣
1
分。
首诊负责制未落实，
或急危重症患者
未得到及时救治
，不得分；
2
1
1
1
1.2.2.3
有保证相关人员及时参加急诊抢救
和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科<
/p>
会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊
会诊。
< br>
1.2.3
维护患者合法权
益，
加
强投诉管理。（
3
分）
1.2.3.1
公开
医疗价格收费标准，公开基本
医疗保障支付项目。
1.2.3.2
建立相关制度，保障患者或其近亲
属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施
和医疗风险等具有知情选择的权利和参保
患者对医疗保障制度支付项目的知情同意
权利。尊重患者的民族习惯及
宗教信仰。
1.2.3.3
实行“首
诉负责制”，设立或指定专
门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉
管理，及时处理并答复投诉人。
1.2.4
为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（
1.5
分）
1.2.5
执行《无
烟医疗机构标准（试行）》及《关于
2011
年起全国医疗
卫生系统全面禁烟的决定》。（
0.5
分）
查阅相关资料，并实地考
查。
无相关制度，
不得分；
需急诊会诊患
者在
30
分钟内获得（内科、外科、
骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿
科、
麻醉科等
二级科室或专业组）
专
科会诊的比例未达到
95%
以上，扣
0.5
分。
1
查阅相关资料，并实地考
查。
查阅相关资料。
未公开医疗价格收费
标准，扣
0.5
分；未公开基本医疗保障支付项目，
扣
0.5
分。
无制度，不得分；制度不完善，扣
0.5
分。<
/p>
1
1
查阅相关资料，并实地考
查。
未实行“首诉负责制”，扣
0.5
分；无
专门部门，
扣
0.5
分；
未公布投诉地
点及方式，
扣
0.3
分；
无处理患者投
< br>诉记录，扣
0.3
分。
1
实地考查。
查阅相关资料，并实地考
查。
不能提供相关服务，每项扣
0.5
分。
无相关计划和具体措施，
或无禁止吸
烟的醒目标识，不得分。
1.5
0.5
9
三、应急管理（
9
分）
评审指标
条例》等相关法律法规承担
传染病的发现、救治、报告、预防等任务，
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分
析，持续改进传染病管理，
无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（
2
分）
评审方法
评审细则
无专门部门负责传染病管理
工作，
扣
0.3
分；
< br>未定期监督检查、
总结分析，
扣
0.5
分；门诊、住院诊疗信息登记
不完整，
< br>扣
0.2
分；
发生传染病漏报，
扣
0.5
分；发生管理原因导致传染病
播散，扣
0.5
分。
< br>
1.3.2
遵守国家法律、法规，
1.3.2.1
医院明确在应对突发事件中应发挥
严格执行
各级政府制定的
应急预案，认真执行国家中
医药管理局关于在卫
生应
急工作中充分发挥中医药
作用的要求，
承担突发公共
事件的医疗救援和突发公
共卫生事件防控工作
。
（
2
分）
1
的功能和承担的任务，能承担突发公共事
< br>件的医疗救援和防控工作。
查阅相关资料。
应对突发事件中应发
挥的功能和承
担的任务不明确，扣
0.5
分；参与突
发事件医疗救援和突发公共卫生事
件防控工作的资
料不完整，
扣
0.5
分。
2
分值
1.3.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急
查阅相关资料。
1
0
1.3.2.2
有主管职能部门负责应急管理工
作，医院总值班有应急管理的明确职责和
流程。有各部门、各科室负责人在应急工
作中的具体职责与任务。相关
人员知晓本
部门、本岗位的履职要求。
1.3.3
加强领导，成立医院
应急工作领导小组，建立应<
/p>
急队伍，落实责任，建立并
不断完善医院应急管理的
机制。
（
2
分）
1.3.3.1
有医院应急工作领导小组，负责
医
院应急管理。院长是医院应急管理的第一
责任人。
1.3.3.2
有院内、外和院内各部门、各科
室
间的协调机制，有明确的协调部门和协调
人。
1.3.3.3
有应急队伍，人员构成合理，职责<
/p>
明确。建立以中医药专家为主的应急技术
专家队伍。
1.3.4
明确医院需要应对的主要突发事件策略
，建立医院的应急指挥系
统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（
1
分）
查阅相关资料，并访谈
3
名员工
（含主管职能部门负
责人、
科室负责人和总值班
各
1
人）
。
查阅相关资料。
无主管
职能部门负责应急管理工作，
扣
0.2
分；医院总值班无明确职责和
流程，扣
0.3
< br>分；无各部门、各科室
负责人具体职责与任务，扣
0.2
分；
不知晓相关职责，每人扣
0.3<
/p>
分。
无应急工作领导小组，不得分；院
长
不是第一责任人，扣
0.3
分。
无协调机制、
部门和人员，
每项扣
0.2
分。
无应急队伍，或未建立以中医药专家
为主的应急技术专家队伍，不得分
；
人员构成不合理，
职责不明确，
扣<
/p>
0.5
分。
1
0.5
0.5
1
查阅相关资料。
无应急指挥系统或无
应急预案，
不得
分；
应急响应机制不完
备，
扣
0.5
分；
未制订各种专项预案，扣
0.5
分；未
明确应对不同突发公共事件的标准
操作程序，扣
0.5
分。
1
1.3
.5
开展应急培训和演练，
1.3.5.1
医院有安全知识及应急技能培训及
提高各级、各类人员的应急
素质和医院的整体应急能
力。
（
2<
/p>
分）
相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
1.3.5.2
医院每年开展各类突发事件预案应
急演练和
突发大规模传染病爆发的综合演
练。
查阅相关资料，并访谈
3
无培训及考核计划，或未开展培训，
不得分，
不掌
握主要应急技能和防灾
技能，每人扣
0.3
分。
未开展各类突发事件预案应急演练，
不得分；
未开展突发大规模传染病爆
发的综合演练，扣
0.3
分。
0.5
1.5
考核计划，定期对各
级各类人员进行培训。
名医务人员。
1
1
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