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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（
2016
）
作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组
选自：中华妇产科杂志
2016
年
8
月第
51
卷第
< br>8
期第
568-572
页
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
（
cesarean
scarpregnancy,
CSP
）
是指受精卵着床于前次剖宫产
子宫切口瘢痕处的
1
种异位妊娠，是
1
个限时定义，仅限于早孕期（
≤12
周
）；孕
12
周以
后的中孕期
CSP
则诊断为
“
宫内中
孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入
”
，如并发有胎
盘前置，则诊断为
“
宫内中孕，剖宫产术后子
宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态
”
，到了
中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（
perni
cious
placentapr
evia
< br>）。由于
CSP
可以造成清宫手术中及术后难以控制的大
出血、子宫破裂、周围器官损
伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，
已引起临床上的高度重视。
CSP
的发生率为
1
∶
2
216~1
∶
1
800
，
占有剖宫产史妇女的
1.15%
，占有前次剖宫产史妇
女异位妊娠的
6.1%[1-2]
。目前，
CSP
的发病机制尚不清楚，对
CSP
的诊断与治疗在国内
外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，
缺乏大样本
量的随机对照研究。
鉴于
C
SP
发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对
CSP
诊治经验的积累及大量
的临床研究结果，
有必
要结合
2012
年中华医学会计划生育学分会制定的
“CSP
诊治共识
”[3]
，
改进并形成我国关于
CSP
诊治的
新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特
别说明的是，本共识仅针对的是
孕
12
周内的早孕期
CSP
。
1
临床表现
CSP
早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流
血、轻微下腹痛等
[4]
。
2
诊断
CSP
< br>的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以
帮助定位
妊娠囊，
更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现
[5]
为：
（
1
）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊
；
（
2
）妊
娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内
可见胎
芽或胎心搏动；
（
3
）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；
（
4
）彩色多普勒血流显像（
colorDoppler
flow
i
maging
，
CDFI
）显示妊娠囊
周边高速低阻
血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进
行
MRI
检查。
MRI
检查矢状面及横断面的
T1
、
T2
加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊
与子
宫及其周围器官的关系。
但因为费用较昂贵，
所以，
MRI
检查不作为首选的诊断方法。
血清
β
-hCG
对于
CSP
的诊断并无特异性，
有胎心的
CSP
血清
β
-hCG
水平可以高过
100
000
U/L
。对于异常升高的
β
< br>-hCG
也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。
β
-hCG
在治疗后
的随诊中评价治疗效果时非
常重要。
3
分型
根据
超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀
胱间
子宫肌层的厚度进行分型
[6]
。此分型方法有利于临床的实际
操作。
Ⅰ型：
（
1
）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫
腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（
2
）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；
（
3
）妊娠囊与膀胱间子宫肌层
变薄，厚度
>3
mm
；
（<
/p>
4
）
CDFI
：
瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅱ型：
（
1
）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；<
/p>
（
2
）妊娠囊
明显变形、拉长、下端成锐角；
（
3
）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度
≤3
mm
；
（<
/p>
4
）
CDFI
：
瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅲ型：
（
1
）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；
（
2
）宫腔及子宫颈管内空虚；
（
3
）妊娠囊与膀胱之
间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度
≤3
mm
；
（<
/p>
4
）
CDFI
：
瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
其中，Ⅲ型中还有<
/p>
1
种特殊的超声表现
CSP
，即包块型，其声像图的特点
[7]
：
（
1
）位于子宫下段瘢痕
处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向
隆起；
（
2
）包块与膀胱间子宫肌
层明显变薄、甚或缺失；
（
3
）
CDFI
：包块周边见较丰富的血流信号，
可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、
或无血流信号。包块型多见于
CSP
流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊
娠物残留并出血所致。
这种分型方法有别于
2000
年
Vial
等
[8]
的两分法
（内生型和外生型）
。
后者根据妊娠囊植入
子宫瘢痕处的程
度和妊娠囊的生长方向进行分型，
缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据
及定量指标，不利于实际操作。
4
鉴别诊断
1.
子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下
段的肌层连续性无中断。盆腔
检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，
子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外
口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠
囊着床的位置能进一步明确诊断。
当妊娠周数较大或包块较大时，
区分起来可能比较困难，
如患者有剖宫产史，
应高度怀疑
C
SP
。
2.
宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊
向体外排出时暂时停留于前次
剖宫产子宫瘢痕处，
此时超声检查
可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。
鉴别时要
注意病
史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检
查需
注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、
前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否<
/p>
有连续性中断。
3.
妊娠滋养细胞肿瘤：
CSP
清宫不全或不全流产后残留
的妊娠物继续生长在子宫前壁下段
形成包块，
其超声影像类似于
妊娠滋养细胞肿瘤的表现，
如与肌层无明显界线、
局部肌层缺<
/p>
如或变薄、
局部血流信号极其丰富、
可探
及高速低阻血流、
甚至出现动静脉瘘的花色血流信
号等，易误诊
为妊娠滋养细胞肿瘤。但
CSP
有明确的剖宫产史，常常有人工
流产或药物流
产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血
β
-hCG
水平通常不会很高，很
少超过
100
000
U/L
。结合病史和辅助检查
，应首先考虑
CSP
的可能，不要盲目按照妊娠
滋养细胞肿瘤进行化疗
[9]
。
5
治疗
早孕期
CSP
作为
1
< br>种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。早诊
断是指对有
剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除
CSP
。
一旦诊断为
CSP
应给
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