最新版病历书写规范28073

2021年2月14日发(作者：8110)

最新版病历书写规范

28073

病历书写基本规范

病历是医生诊断和 治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，

同时也是病人支付的凭证。它能 真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的

可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历 两种。住院病历包括：体温单、入院记

录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术 同意书及清点记录单、麻醉记

录单、病理报告单、

护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求

< /p>

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的

总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质

病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检

查、实 验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归

纳、分析、整理 形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择

治疗和制定预防措施的科 学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也

是临床教学、科研和信息管理的重 要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医

疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病 历也是具有法律效力的医疗文件。电

子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事

求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本 规则和要求：

1

．病历应当使用蓝黑 墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）

应当符合病历保存的要求。

2

．病历书写的内容应当客观、真实、准确 、及时、完整、规范、重点突出、

层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清 楚；标点符号正确；书写

不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错 句上用双横线标

示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3

．病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。实习医务人员、

试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执 业的医务人员审阅、修

改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修 改、签名一律

用红笔。修改病历应在

72

小时内完成。

4

．进修医务人员应 当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情

况认定后书写病历。

< p>

1

/

7

最新版病历书写规范

28073

5< /p>

．

实习医师、

毕业后第一年住院医师书写 的住院病历，

经上级医师补充修改、

确认并签字以示负责后，上 级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病

程记录。

6

．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时 书写。

7

．住院病历、入院记录应于 次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院

24

小时内完成。

8

．急危重症患者的病历应及时完成 ，因抢救急危重症患者未能及时书写病历

的，应在抢救结束后

6

小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

9

．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的

症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称

和手术名称应加引号。

10

．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分

类》 （

ICD-10

、

ICD-9-CM- 3

）的规范要求。

11

．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用

24

小时制和国际记录方式。

如

2013< /p>

年

8

月

8

日下午

3

点

8

分，

可写成

2013-08-08

< p>
，

15

：

08

< p>
（月、日、时、分为单位数时，应在数字前面加

0

）。

12

．各种表格栏内必须按项认 真填写，无内容划“—”。每张记录纸均须完

整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号 、住院号）及页码等。

13

．各项记 录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审

核签名应在署名医师的左 侧，并以斜线相隔。

14

．凡药物过 敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

15

．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、

特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具

备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当

由其授权的人员 或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者，在法定代理人或被授

权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。

因实施保 护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知者近亲

属，由患者近亲属签署 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无

法签署同意书的，由患者的法定 代理人或者关系人签署同意书。

2

/

7

最新版病历书写规范

28073

16

．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。

消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

17.

各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历

后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满

页打印。

18.

使用 表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他

专科、专病表格式病 历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的

内容和要求，包括本专科、专 病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报

省卫生行政部门备案。

二、

体

温

单

体温单主要用于记录患者的生命体 征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、

性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病 案号）

、日期、住院天数、手术后天

数、脉搏、体温、呼吸、血 压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书

写要求如下：

1.

使用

蓝黑墨水或碳素墨水笔< /p>

填写眉栏各项、

包括：

姓名、

< p>
年龄、

性别、

科别、

床号 、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.

住院日期首页第

1

日及跨年度第

< p>
1

日需填写“年

-

月

-

日”

（如：

20 10-01-01

）

。

每页体温单的第

1

日及跨月的第

1

日需填写

“月

-

日”

（如

03-01

）

，

其余只填写日期。

3.

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔

填写“住院天数”

，自入院当天 起为“

1

”

，连续

写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第

1

天，依次填写

14

天为止。若在

< p>
14

天内进行第

2

次手术 ，则将第

1

次手术天数作

为分母，第< /p>

2

次手术天数作为分子填写。例：

“

3/7

”

，分母

7

代表第一次手术后

7

天，分子

3

代表第二次手术后

3

天。

4.

患者入院、

转入、

手术、

分娩、

出院、< /p>

死亡等时间，

用红色笔纵向在

40~42

℃

之间相应时间格内填写；按

24

小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接

收科室填写，如“

转入

二十时三十分

< br>”

；

‘死亡时间应当以“死亡

x

时

x

分”的 方

式表述。

5.

一般患者每天

14:00

测体温、脉搏

1

次。新入院患者每天测量体温、脉搏

2

< br>次（

6:00~14:00

）

， 连续

3

天；体温在

39

℃（口腔温度）以上者，每

4

小时测量

1

次；体温在

38.9~38

℃者，每日测量

4

次；体温在

37.9 ~37.5

℃者，每日测量

3

次

3

/

7