附录 2：《外国人体格检查记录》表

外国人体格检查记录

PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

姓

名

Name

国籍

Nationality

性别

□男

Male

出

生

年

月

Sex

□

女

Birth Day Month Year

Female

血型

出生地

Blood Type

Birth Place

照片

photo

现在通讯地址

Present

mailing

address

过去是否患有下列 疾病：

（每项后面请回答“否”或“是”

）

Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered

“

Yes

”

or

“

No

”

)

斑

疹

伤

寒

Typhus fever

□

No

□

Yes

细菌性痢疾

Bacillary dysentery

□

No

□

Yes

小儿麻痹症

Poliomyelitis

□

No

□

Yes

布氏杆菌病

Brucellosis

□

No

□

Yes

白

喉

Diphtheria

□

No

□

Yes

病毒性肝炎

Viral hepatitis

□

No

□

Yes

猩

红

热

Scarlet fever

□

No

□

Yes

产褥期链球菌

Puerperal streptococcus

□

NO

□

Yes

回

归

热

Relapsing fever

□

No

□

Yes

感

染

infection

□

No

□

Yes

伤寒和副伤寒

Typhoid and paratyphoid fever

□

No

□

Yes

流行性脑脊髓膜炎

Epidemic cerebrospinal meningitis

□

No

□

Yes

是否患有下列危及公共秩序 和安全的病症：（每项后面请回答：“否”或“是”）

Do

you

have

any

of

the

following

diseases

or

disorders

endangering

the

public

order

and

secure?

(Each item must be answered

“

Yes

”

or

“

No

”

)

毒物瘾

T oxicomania

????????????????????????????? ?□

No

□

Yes

精神错乱

Mental confusion

??????????????????????????

□

No

□

Yes

精神病

Psychosis

：躁狂型

Manic psych osis

???????????????????□

No

□

Yes

妄想型

Paranoid psychosis