-
呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案
（<
/p>
2018
年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.
中医诊断标准
< br>[1]
参照国家
“十三五”
规划
教材
《中医内科学》
痴呆诊断标准
（<
/p>
2017
年版）
。
（
1
）主诉智能缺损。
（
2
）
存在一项或以上明显的智能缺损，
如善忘
（短期记忆或
长期记忆减退）
、
失语（如找词困难、语言不连贯、错语）
、失认（如不能辨认熟人或物体）
、失用
（
如动作笨拙、系错钮扣）
、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。
（
3
）日常生活能力下
降，部分受累甚至完全丧失。
（
4<
/p>
）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。
神经心理学检查、
MRI
扫描或
PET
或脑脊液检查或基因测序等有助于本病
的临
床诊断和鉴别。
2.
西医诊断标准
< br>参照中国阿尔茨海默病协会
（
ADC
）
制订的
“
阿尔茨海默病操作性诊
断标准
”
（
2017
< br>年版）
[2]
（表
1
）
。
表
1
阿尔茨海默病操作性诊断标准
核心特征
诊断标准
1.
早
期
显
著
的
记
忆减退，且逐渐
进展病史
2.
存在早期显著
的
情景记忆损害
和至少
1
个其他
认知领域损害的
客观证据
评估领域和分界值
?
病史：经询问、照料者报告或医生观察证实
调整值
6
个月以上
?
记忆：
DSR
≤10.5/56
分（年龄调整值），
或
HVLT≤15.5/36
分（年龄调整值）；
? <
/p>
视空间：
TMT-
A≥98.5/150
秒（年龄调整值）；
?
执行：
TMT-
B≥188.5/300
秒（年龄调整值）；
3.
伴有或不伴有
总体认知功能损<
/p>
害
4.
工
作
或
日
常
活
动能力下降
? <
/p>
语言：
BNT-
30≤21.5/30<
/p>
分（教育调整值）；
?
综合认知：
MMSE≤26/30
分（教育调整值）
；
?
功
能：
ADL≥16/56
分。
1
年龄
50~
64≤12.5
分
年龄
65~
74≤9.5
分
年龄
75~
84≤5.0
分
年龄
50~
64≤18.5
分
年龄
65~
74≤15.5
分
年龄
75~
84≤14.
5
分
年龄
5
0~
64≥80.5
分
年龄
65~
74≤90.5
分
年龄
≥75 ≥101.5
分
年龄
50~
64≥
150
.5
分
年龄
65~
74≥
165.5
分
年龄
≥75
≥199
.5
分
教育
≤
9
年
≤19.5
分
教育
>9
年
≤21.5
分
大学
≤26/30
分
中学
≤24/30
< br>分
小学
≤23/30
分
文盲
≤22/30
分
轻度
≥1
6/56
分
中度
≥25/56
分
重度
≥30/56
分
支持特征
5.
具备或不具备
AD
病理证据或其
他
生物标志之一
? MRI
内侧颞叶萎
缩
（
MTA
≥
1.5
分，
年龄调整值）
，
或海马体积缩小（
HV-
MRI≤1.98cm3
，左右
测定值）
年龄
50~64
≥
1.0
分
年龄
65~74
≥
1.5
分
年龄
75~84
≥
2.0
分
3
左侧
HV≤2.28cm
3
右侧
HV≤2.63cm
? PET<
/p>
示
Aβ
沉积，额、颞、顶叶和纹状体最突
出，
或
?
PET
示
FDG
代谢，颞顶叶联合区域
最突出，或
?
PET
示
tau
沉积，广泛的新皮
质（顶叶、额叶）最
参考表
4
和
5
突出，或
<
/p>
?
CSF
或
Pl
as-A
β
42
降低或
tau
增加或
tau/Aβ
1
-42
比值
异常，或
?
AD
常染色体显性突变（如
APP/
PSEN1/ PSEN2
）
排除标准
6.
痴
呆的其他病
因或伴随病变
(
血
管病变
)
?
其他病
因：
VaD
或
DLB
< br>或
FTD/PPA
，其他精神障
碍或重度情感障碍
?
可逆原因：代谢、激素、感染、中毒及药物滥用
注：<
/p>
AD
：
阿尔茨海默病；
< br>ADL
：
日常生活活动量表；
A
poE
：
载脂蛋白
E
< br>；
APP
：
淀粉样前体蛋白基因
；
BNT
：波士顿命名测试；
CDR<
/p>
：临床痴呆评定量表；
CSF
：欧脑脊液
；
DLB
：路易体痴呆；
DSR
：延迟故
事回忆；
FDG-PET
：使用
[F-18F]-
氟脱氧葡萄糖检测脑内葡
萄糖代谢和血流量的变化；
FTD
：额颞叶痴呆；
HV
：海马体积；
HVLT
：霍普金斯词语学习测试；
MMSE
：简易精神状态检查；
MRI
：核磁共振成像，结
构
MRI
检测灰质、白质和脑脊液中的组织变化。
<
/p>
这种技术对于由于神经元损失和萎缩引起的灰质体积变
化特别敏感
；
MTA
：
内侧颞叶萎缩；
Plasma
：
血浆；
PPA
：
原发性进行性失语；
PSEN
：
早老素基因；
TMT
：
连线测试；
VaD
：血管性痴呆。
典型
AD
临
床诊断应以病史和检查证实有早期显著的情景记忆损害且
MRI
显示内侧颞叶萎缩或海马萎缩为核心临床特征，
并采用本土化诊断性参数，
以减
少因语言、
文化和种族不同而产生的偏差。
非典型
AD
不具备早期显著的情景记
忆损害和内侧颞叶萎缩的特征，
以此鉴别。
虽
然
AD
生物标志物检测有助于提高
诊断
的确证性水平，但检测技术及其分界值还缺乏本土化的统一标准。
（二）病程分期
采用阿尔茨海默病中
医诊疗共识联合小组（
JCG
）制订的
“
阿尔茨海默病临
床分期标准
”
（
2017
年版
）
[3]
，
判断阿
尔茨海默病早期
（启动期）
、
中期
（进展期）
和晚期（恶化期）
，指导临床辨
证施治（见表
2
）
。
< br>
表
2
阿尔茨海默病临床分期标准
病期
早期
(
启动期
)
病程约
6
年
在任何
阶段，
1+2
或
3
或
4
1
存在记忆和
(
或
)
其他认知领域症状
之一：
忘失前后
/
混淆时空；
不识熟人
/
难辨常物；
欲言无
词
/
指物难名；迟疑退缩
/
性格改变；
2
临床痴呆评定为轻度
(CDR
0.5~1.0)
，或缺字？
3 <
/p>
认知功能轻微损害
(MMSE21~26)
，或缺字
？
4
日常生活活动轻微损伤
(ADL1
6~20)
，或缺字
？
1
存在
情绪和精神症状之一：
急躁易怒
/
抑郁
淡漠；
妄闻妄见
/
妄思离奇；
夜寐早醒
/
睡眠颠倒；
2
中期
(
进展期
)
病程约
4
年
晚期
(
恶化期
)
病程约
3
年
迷路走失
/
言辞不清；和
2
临床痴呆评定为中度
(CDR
2.0)
，或缺字
？
3
认知
功能明显损害
(MMSE11~20)
，或缺字
？
4
< br>日常生活活动明显下降
(ADL21~30)
，或缺字<
/p>
？
1
存在较重的精神、
行为和生理机能症状之一：
神惫如寐
(
迷蒙昏睡
/
无欲无语
)
；
形神失控
(
激
越攻击
/
躁扰不宁
)
；知动失司
(
便溺失禁
/
心身失用
)
；虚极风动
(
躯体蜷缩
/
肢颤痫痉
)
；和
2
临床痴呆评定为重度
(CDR
3.0)
，或
3
< br>认知功能严重损害
(MMSE≤10)
，或
4
日常生活活动严重丧失
(ADL>30)
，或
注释：
ADL
：日常生活活动量表；
MMSE
：简易精神状态检查；
CDR
：临床痴呆评定量表。
（三）证候诊断
< br>采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（
JCG
）制订
的
“
阿尔茨海默病辨
证规范
”
（
2017
年版）进行
辨证（每个证候名目下具备一个或以上症状组合，参
考舌脉，即可做出判断）
[3]
。
1.
早期（启动期）
髓海渐空：动作缓慢
，多忘不精；脑转耳鸣，胫酸眩冒；两目昏花，齿枯发
焦；舌瘦淡红、脉沉细。
脾肾两虚：食少便溏，好忘多虑；腰膝酸软，夜尿频多；疑惑惊恐，畏
寒肢
冷；舌胖齿痕，脉缓尺弱。
气血
不足：神疲倦怠，少气懒言；淡漠退缩，多梦易惊；善愁健忘，心悸汗
出；舌淡苔白，脉
细无力。
2.
中期（进展期）
痰浊蒙窍：痰多体胖
，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒错；言辞颠倒，举动不
经；苔粘腻浊，脉弦而滑。
瘀阻脑络：反应迟钝，行走缓慢；妄思离奇，梦幻游离；偏瘫麻木，
言蹇足
软；舌紫瘀斑，脉细而涩。
心
肝火旺：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，喊叫异动；噩梦难寐，便干尿
赤；舌红或绛，
脉弦而数。
3.
晚期（恶化期）
虚极毒盛：迷蒙昏睡
，无欲无语；便溺失禁，心身失用；激越攻击，谵语妄
言；躯体蜷缩，肢颤痫痉；舌绛，
脉数或沉。
二、治疗方案
（一）分期辨证论治
参考阿尔茨海默
病中医诊疗共识联合小组（
JCG
）制订的
“
阿尔茨海默病的
序贯治疗方案
”
（
2017
年版）进行分期辨证论治<
/p>
[3]
。
1
．早期（启动期）
（
1
）髓海渐空
3
治法：滋补肝肾、填精益髓
推荐方药
：七福饮加味（
《景岳全书?卷五十一》
）
。或具有同类功效的中成
药。
本
方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成，常加鹿角
胶、龟板胶、阿
胶、山萸肉、肉苁蓉、知母等，以增加七福饮滋补肝肾、填精益
髓之力。若心烦、溲赤、
舌红少苔、脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸。
若头晕、耳鸣、目眩或视物不清，
加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地
黄、枸杞。
（
2
）脾肾两虚
治法：温补脾肾、养元安神
推荐方药
：
还少丹加减
（
《洪氏集验方?卷一》
）
。
或具有同类功效的中成药。
本方由熟地黄、山茱萸、枸杞、怀牛膝、杜仲、楮实子、肉苁蓉、巴
戟天、
茴香、
茯苓、
山药、
大枣、
石菖蒲、
远志、
五
味子组成。
若呃逆不食，
口涎外溢，
加
炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽；若夜尿频多，加菟丝子、蛇床子；若二便
失禁，加益
智仁、桑螵蛸。
（
3
）气血不足
治法：益气健脾、养血安神
推荐方药
：归脾汤加减（
《正体类要?卷下方》
）
。或具有同类功效的中成药。
本方由人参、炙黄芪、麸炒白
术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、
大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重
，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间
行为异常，
加柏子仁、
首乌藤、
珍珠粉、
煅牡蛎、
莲子心。
烦躁明显，
减炙黄芪。
2.
中期（进展期）
（
1
）痰浊蒙窍
治法：化痰开窍、通阳扶正
推荐方药
：洗心汤加减（
《辨证录?卷四》
）
。
或具有同类功效的中成药。
本方由半夏、
陈皮、
茯神、
甘草、
人参、
附子、
石菖蒲、
酸枣仁、
神曲组成，
常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。有热象，则减附子；若舌红苔黄
腻，可
加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆<
/p>
丹。
（
2
）瘀阻脑络
治法：活血化瘀、通窍醒神
推荐方药
：通窍活血汤加减（
《医林改错?卷上》
）
。或具有同类功效的中成
药。
本
方由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通
血络非虫蚁所不
能，常加全蝎、
蜈蚣之类以助通络化瘀之力；
化络瘀非天麻三七
4
所不能，可加天麻、三七以助化
瘀通络之力；病久气血不足，加当归、生地黄、
党参、黄芪；久病血瘀化热，加钩藤、菊
花、夏枯草、竹茹。酒精过敏者，减黄
酒。
< br>（
3
）心肝火旺
治法：清肝泻火、安神定志
推荐方药
：
天麻钩藤饮加减
（
《中医内科杂病证
治新义·神精系统证治类》
）
。
或具有
同类功效的中成药。
本方由天麻、
钩
藤、
石决明、
栀子、
黄芩、
杜仲、
桑寄生、
川牛膝、
益母草、
首乌藤、茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、
合欢皮；
若妄闻妄见、
妄思妄行，
减杜仲、
桑寄生，
加生地黄、
山茱萸、
牡丹皮、
珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、
郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚
朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫
牛黄丸。
3.
晚期（恶化期）
毒盛虚极
治法：解毒通络、补肾固元
推荐方药
：黄连解毒汤加遗忘双痊丹（
《外台秘要方?卷一》和《石室秘录
?卷一》
）
。或具有同类功效的中成药。
本方由黄连，黄芩，黄柏，栀子，人参，莲须，芡实，山药，麦冬，五
味子，生酸枣仁，远志，菖蒲，当归，柏子仁，熟地黄，山茱萸组成。若痰
迷热闭，神惫如寐，加菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动
失司，合
用还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚
极生风，合紫雪丹
或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等。
补肾是阿尔茨海默病
最基本的治疗原则，
应贯穿于疾病的全程。
由于证候演
变具有一定的规律性，
治疗的一般原则是分期辨证施治。
分期辨证施治意指随证
候演变而变化治法的序贯疗法，
早期病情初始，
常以补肾为主；
中期痰瘀火并现，
应化痰、祛瘀、泻火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒浊，毒浊内盛而元
气极虚，常在清热解毒基础上，补肾固元，以增加协同效应。
（二）其他中医特色疗法
1.
感觉刺激，如点压、香熏、触摸、光疗等。
2.
认知刺激
/
情绪干预，如音乐疗法
、舞蹈疗法、多感觉环境疗法、经皮神经
电刺激、回忆疗法、确认疗法、情境模拟疗法。
3.
其他疗法，如运动疗法、动物辅
助、特殊护理单元和餐厅环境干预。
（三）西药治疗
参照中国阿尔茨海默
病协会《中国痴呆诊疗指南》
（
2017
年版）
，针对上述
疗法未能明显缓解且发展为中重度
（
MMSE≤15
分）
和重度痴呆患者
（
MMSE≤
10
5
分）
，可以
联合胆碱酯酶抑制剂或
/
和谷氨酸受体拮抗剂治疗
[4]
。伴幻觉、妄想、
激越、攻击、躁扰不宁等较重的精神病性症状者，经过上述疗法仍不能缓解时，
可以联合
非典型抗精神病药物治疗，但以短期、少量和单用为原则。
（四）护理调摄要点
1.
根据现有研究证据，鼓励和帮助患者做到每天
“
五个一
”
，有益于患者的
认知、情绪和
整体状态改善。
（
1
）每日
1
次阳光下快步行走（不少于
< br>3000m
或
5000
步）或其
他适宜运
动如太极拳或八段锦（时间不少于
30min
）
。
（
2
）每日
1
餐地中海饮食（
以蔬菜、水果、豆类、全谷类、坚果、红酒、
鱼类和不饱和脂肪酸以及橄榄油为主的饮食
结构）
。
（
3
）每日
1
次亲友互动（家庭活动）和
社交活动（每周不少于一次，如旅
游、参加聚会、参观、访友、承担工作或担任志愿者等
）
。
（
4<
/p>
）每日
1
次智力活动（如打牌、下棋、弹
琴、书法、绘画、吟诗、诵文、
记事或写日记等）
。
（
5
）每日
1
杯绿茶（多次频饮，
1000ml
左右）
。
2.
根据现有护理照料调摄经验，坚持并注意以下几点护理调摄措施，有益
于
缓解症状和防止发生意外。
（
1
）经常梳头，缓解头颈局部和心理精神紧张。
（
2
）佩戴信息牌或手环，
谨防走失。
（
3
）多走平地，以防跌倒。
（
4
）定时进食，维持基本营养摄入。
（
5
）
随时陪伴，减少独处。
（
6
）定时问询和提醒大便小便，防止失禁或秘结。<
/p>
（
7
）提
前摆好
一天用药，防止漏服或误服药物。
（
8
）
鼓励和帮助下地活动和定时多次翻
身，减少身体压伤或褥疮发
生。
三、疗效评价
参照《中药新药用于痴呆的临床试验技术指导原则》
（
2017
年版）和《阿尔
茨海默病证候变化与认知结局的关联性
》
（
2017
年版）
< br>[5]
，拟订典型阿尔茨海默
病临床疗效评价标准（按<
/p>
6
个月疗程计算，可根据需要选择以下疗效评价指标
1
加第
2
项或第
3
项）
。
1.
认知疗效标准：
显效：
MMSE
得分
≥
1.37
分（终点得分较基线增加
≥
1.37
分）
；
有效：
MMSE
得分
≥0.0
分
（终点得分不变或增加）
；
恶化：
MMSE
得分
≥
-1.37
分（终点得分较基线减少
≥
1.37
分）
。
< br>
2.
痴呆证候疗效标准：
显效：证候变化总体印象量表（
CGIC-S
< br>）
=1
分（终点得分）；
有效：证候变化总体印象量表（
CGIC-S
）
≤3
分（终点得分）；
6