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铁路建设项目资料管理规程
TB10443-2010
附录
A
工程监理用表
表
A.0.l
：施工组织设计
(
方案
)
报审表
表
A.0.2
：
测量实施方案报审表
表
A.0.3<
/p>
：试验实施方案报审表
表
A.0.4
：分包单位资格报审表
表
A.0.5
：主要进场人员报审表
< br>
表
A.0.6
：进场施工机械
、设备报验单
表
A.0.7
：进场材料／构配件设备报验单
表
A.0.8
：工程开工／复工报审表
表
A.0.9
：施工现场质量管理检查记录
表
A.0.l0
：
施工复测
∕
测量放样报验单
表
：工程质量事故报告单
表
A.0.l2
：旁站监理记录表
表
A.0.l3
：监理工程师通知单
表
A.0.
l4
：监理工程师通知回复单
表
A.0.l5
：工程暂停令
表
A.0.l6
：工程复工令
表
A.0.l7
：工程延期报审表
表
A.0.l8
：索赔申请表
表
A.0.l9<
/p>
：索赔审批表
表
A.0.20
：变更设计提议单
表
A.0.1
施工组织设计（方案）报审表
工程项目名称
：
施工合同段：
编号：
致：
(
项目监理机构
)
我单位根据施工合同的有关规定已编制完成
工程的施工组织
设计
(
方案
)
，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查
。
附：施工组织设计
(
方案
)
施工单位（章）
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
日
期：
年
月
日
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）
：
总监理工程师：
日
期：
年
月
日
建设单位意见（需要时）
：
建设单位（章）
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日
表
A.0.2
测量实施方案报审表
工程项目名称
：
施工合同段：
编号：
致：
(
项目监理机构
)
我单位根据承包合同的约定已编制完成
工程的测量实施方案，
并经我单位技术负责人审查批准，请予以
审查。
附：测量实施方案
施工单位（章）
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日
期：
年
月
日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
：
总监理工程师：
日
期：
年
月
日
建设单位意见（需要时）
：
建设单位（章）
：
目负责人：
日
期：
年
月
日
表
A.0.3
试验实施方案报审表
工程项目名称
：
施工合同段：
编号：
致：
(
项目监理机构
)
我单位根据承包合同的约定已编制完成
工程的试验实施方案，
并经我单位技术负责人审查批准，请予以
审查。
附：试验实施方案
施工单位（章）
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日
期：
年
月
日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
：
总监理工程师：
日
期：
年
月
日
建设单位意见（需要时）
：
建设单位（章）
：
目负责人：
日
期：
年
月
日
表
A.0.4
分包单位资格报审表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致：
(
项目监理机构
)
经考察，
我方认为选择的
（分包单位）
具有承担下列工
程的施工
资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承
担总包
单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：
< br>1
．分包单位资质材料；
2
．分包单位业绩材料。
分包工程名称
(
部位
)
合
计
工
程
数
量
（单位）
拟分包工程
合同额
分包工程占总包工程（％）
施工单位
(
章
)
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
:
日
期：
年
月
日
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（章）
:
专业监理工程师
:
日
期：
年
月
日
表
A.0.5
主要进场人员报审表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致：
(
项目监理机构
)
兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。
附：报审人员资格证明复印件。
施工单位
(
章
) :
项目负责人
:
日
期
:
年
月
日
序
号
姓
名
性
别
出
生
年
月
职
务
学
历
专
业
职
称
专
业
年
限
备
注
审查结论：
专业监理工程师
:
日
期
:
年
月
日
表
A.0.6
进场施工机械、设备报验表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致：
(
项目监理机构
)
下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证
并准予使用。
施工单位
(
章
):
技术负责人
:
日
期
:
序号
机械设备
规格
数量
技术
进场
使用
备注
名称
及型号
状况
日期
工点
致：
（施工单位）
经审查：
同意使用
□
不同意使用
□
专业监理工程师
:
日
期：
年
月
日
表
A.0.7
进场材料／构配件／设备报验单
工程
项目名称
:
邯长邯济铁路扩能改造工程（邯长部分）施工合同段
：Ⅱ标段：
编号：
致：成都大西南铁路监理有限公司
(
项目监理机构
)
下
列
材
料
／
构
件
／
设
备
经
自
< br>检
符
合
技
术
规
范
要
求
，
报
请
验
证
并
准
予
在
指
定
的
部
位
使
用
< br>。
附件：
1.
出厂质量保证书
（产品合格证）
；
2.
出厂检验报告；
3.
自检试验报告。
施工单位
(
章
)
：
项目负责人：
技术负责人：
日
期：
年
月
日
名称
规格及型号
本批数量
供货单位
到达时间
合格证
来源及产地
使用工点及部位
自
取样地点及日期
< br>检
检
验
人
及
检
验
日
期
情
况
检验结果
使用日期
监理检验意见
审查结论：
项目监理机构（章）
：
专业监理工程师：
日
期：
年
月
日
表
A.08
工程开工
/
复工报审表
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
工程名称
（单位、
分部）
申请开工／复工日期
里程／部位
计划工期
致：
(
项目监理机构
)
我方承担的
工程．已完成了各项准备工作．具备了开工／
复工条件，特此申
请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：
1
．开工／复工报告
2
．表
A.04
进场施工机械、设备报验单
3.
表
A.05
主要进场人员报审表
4.
表
A.06
进场材料／构配件／设备报验单
<
/p>
施工单位
(
章
)
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日
审查意见：
项目监理机构（章）
:
总监理工程师
:
日
期：
年
月
日
建设单位意见
建设单位（章
）
：
项目负责人
：
日
期：
年
月
日
表
A.0.9
施工现场质量管理检查记录表
工程项目名称
：
施工合同段：
编号：
建设单位（章）
：
项目负责人：
日
期：
年
月
日