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协议期内谈判药品部分
（一）西药
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XA
XA10
XA10B
XA10BJ
消化道和代谢方面的药物
糖尿病用药
降血糖药物，不含胰岛素
胰高血
糖素样肽
-1
（
GLP-1
）类似物
乙
1
利拉鲁肽
注射剂
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的
410
元（
3ml:18mg/
< br>支，预
BMI≥25
的患者，
并需二级及以上医疗机构专科医
填充注射笔）
师处方。
XB
血液和造血器官药
XB01
XB01A
XB01AD
抗血栓形成药
抗血栓形成药
酶类
XB02
XB02B
乙
抗出血药
2
重组人尿激酶原
注射剂
1
020
元（
5mg
（
< br>50
万
IU
）
< br>/
支）
< br>限急性心肌梗死发病
12
小时内使用。
< br>
维生素
K
和其他止血药
乙
3
重组人凝血因子Ⅶa
注射剂
限以下情况方可支付：
1
、凝血因子Ⅷ或Ⅸ
的抑制
物
>5BU
< br>的先天性血友病患者。
2
、获得性血友病患
5780
元（
1mg
（
50KIU
）
/
者。
3
、先天性
FVII
缺乏症患者。
4
、具有
GPIIb-
支）
IIIa
和
/
或
< br>HLA
抗体和既往或现在对血小板输注无
效
或不佳的血小板无力症患者。
XC
心血管系统
XC01E
其他心脏疾病用药
乙
4
重组人脑利钠肽
注射剂
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急
585
元（
0.5mg
（
500U
）
/
性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超
瓶）
过
3
天。
XC03
利尿剂
第
1
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XC03X
其它利尿药
乙
5
托伐普坦
口服常释剂型
99
元（
1
5mg/
片）
168.3
元（
30mg/
片）
XC09
XC09C
作用于肾素
-
血管紧张素系统的药物
血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓
度
<125mEq/L
，或低钠血症不明显但有症
状且限液
治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭
/
肝硬化以及
抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
乙
6
阿利沙坦酯
口服常释剂型
7.05
元（
240mg/
片）<
/p>
3.04
元（
80mg/
片）
XH
除性激素和胰岛素外的全身激素制剂
XH01
XH01C
XH01CB
垂体和下丘脑激素及类似物
下丘脑激素
抗生长激素
乙
7
奥曲肽
微球注射剂
7911
元（
30mg/
瓶
)
5800
元（
20
mg/
瓶
)
胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
XJ
全身用抗感染药
XJ01
XJ01X
XJ01XD
全身用抗菌药
其他抗菌药
咪唑衍生物
106
元（
100ml
：
500mg
吗
乙
8
吗啉硝唑氯化钠
注射剂
啉硝唑
和
900mg
氯化钠
限二线用药。
/
瓶）
XJ02
XJ02A
XJ02AC
全身用抗真菌药
全身用抗真菌药
三唑类衍生物
乙
9
泊沙康唑
口服液体剂
2800
元（
40mg/ml
105ml/
限以下情况方可支付：
1.
预防移植后（干细胞及实
体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的
瓶）
侵袭性曲霉菌和念球菌感染。<
/p>
2.
伊曲康唑或氟康唑
难治性口咽念珠菌病。
3.
接合菌纲类感染。
XL
抗肿瘤药及免疫调节剂
XL01
抗肿瘤药
第
2
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XL01B
XL01BC
抗代谢药
嘧啶类似物
乙
10
阿扎胞苷
注射剂
1055
元（
100mg/
支）
成年患
者中
1.
国际预后评分系统（
IPSS
）中的中危
-2
及高危骨髓增生异常综合征（
MDS)2.
慢性粒
-
单
核细胞白血病（
CMML)3.
按照世界卫生组织（
W
HO
）
分类的急性髓系白血病（
AML
）、骨髓原始细胞为
20-30%
伴多系发育异常的治疗。
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
11
曲妥珠单抗
注射剂
乙
乙
12
13
贝伐珠单抗
注射剂
尼妥珠单抗
注射剂
限
以下情况方可支付：
2
阳性的乳腺癌手术后
患者，支付不超过
12
个月。<
/p>
2
阳性的转移性
乳
（
20ml
）
/
瓶）
腺癌。
< br>2
阳性的晚期转移性胃癌。
1934.3
元（
100mg
（
4ml
）
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
/
瓶）
<
/p>
1700
元（
10ml
< br>：
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体
(EGFR)
表达阳
50mg/
瓶）
性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
7270.2
元（
440mg
乙
14
西妥昔单抗
注射剂
1
295
元（
100mg/20ml)/
瓶
限
RAS
基因野生型的转移性结直肠癌。
XL01XE
蛋白激酶抑制剂
厄洛替尼
乙
15
口服常释剂型
133.6
元（
100mg/
片）
182.3
元（
150mg/
片）
限
EGFR
基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
乙
16
阿法替尼
口服常释剂型
200
元（
40mg/
片
)
160.5
元（
30mg/
片）
乙
17
奥希替尼
口服常释剂型
510
元（
80mg/
片
)
300
元（
40mg/
片）
1.
具有
E
GFR
基因敏感突变的局部晚期或转移性非
小
< br>
细胞肺癌，既往未接受过
EGFR-TKI
治疗。
2.
含铂
化
疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状
组织学类型的非小细胞肺癌。
限既往
因表皮生长因子受体（
EGFR
）酪氨酸激酶抑
制剂（
TKI
）治疗时或治
疗后出现疾病进展，并且
经检验确认存在
EGFR T790M
突变阳性的局部晚期
或转移性非小细胞肺癌成人患者。
限
间变性淋巴瘤激酶（
ALK
）阳性的局部晚期或转
移性非小细胞肺癌患者或
ROS1
阳性的晚期非小细
胞肺癌患者。
乙
18
克唑替尼
260
元（
250mg/
粒
)
口服常释剂型
219.2
元（
200mg/
粒）
第
3
页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐
受的间变性淋巴瘤激酶（
ALK
）阳性局部晚期或
转
移性非小细胞肺癌（
NSCLC<
/p>
）患者。
乙
19
塞瑞替尼
口服常释剂型
198
元（
150mg/
粒）
487
元（
12mg/
粒
)
口服常释剂型
423.6
元（
10mg/
粒
)
357
元（
8mg/
粒
)
口服常释剂型
66.7
元（
250mg/
片）
乙
20
安罗替尼
限既往至少接受过
2
种系统化疗后出现进展或复发
的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
乙
21
拉帕替尼
限
HER
2
过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉
醇、
< br>
曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
限既往至少接受过
2
种系统化疗后进展或复发的晚
期胃腺癌或胃
-
食管结合部腺癌患者。
乙
22
阿帕替尼
口服常释剂型
131.6
元（
250mg/
片）
197.5
元（
425mg/
片）
乙
23
阿昔替尼
口服常释剂型
207
元（
5mg/
片
)
60.4
元（
1mg/
片）
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治
疗失败的进展期肾细胞癌
(RCC)
的成人患者。
限以下情况方可支付：
1.
不能手术的肾细胞癌。
2.
不能手术或远处转
移的肝细胞癌。
3.
放射性碘治疗
无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
乙
24
索拉非尼
口服常释剂型
190.6
元（
0.2g/
片）
<
/p>
448
元（
50mg/
< br>粒
)
359.4
元（
37.5mg/
粒
)
口服常释剂型
263.5
元（
25mg/
粒
)
155
元
（
12.5mg/
粒
)
口服常释剂型
乙
25
舒尼替尼
乙
26
培唑帕尼
1.
不能手术的晚期肾细胞癌（
RCC)2.
甲磺酸伊马替
尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（
GIST)3.
不
可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤
（
pNET
）成人患者。
晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因
子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
272
元
（
400mg/
片
)
160
元（
200mg/
片<
/p>
)
乙
27
瑞戈非尼
口服常释剂型
196
元（
40mg/
片）
1.
肝细
胞癌二线治疗；
2.
转移性结直肠癌三线治
疗；
3.
胃肠道间质瘤三线治疗
。
治疗经
CFDA
< br>批准的检测方法确定的
BRAF V600
突
变
阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
乙
28
维莫非尼
口服常释剂型
112
元（
240mg/
片）
乙
29
尼洛替尼
口服常释剂型
94.7
元（
200mg/
粒
)
76
元（
150mg/
粒<
/p>
)
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病
（
Ph+
CML
）慢性期成人患者，或对既往治疗（包
括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢
性髓性白血病（
Ph+
CML
）慢性期或加速期成人患
者。
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