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一
.
一般项目：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
民族：
婚姻：
出生地：
工作单位：
现住址：
电话：
入院日期：
记录日期：
病史陈述者：
二
.
主诉（主要症状体征及持续时间）
三
.
现病史：
1.
起病情况：患病时间
起病缓急
前驱症状
可能的病因及诱因
2.
主要症状的特点：部位
性质
持续时间
程度
加重或缓解的因素
3.
病情的发展与演变：主要症状的
变化
新近出现的症状
4.
伴随症状：出现时间
特点
演变过程
伴随症状之间及与主要症状之间的相互关系
5.
与鉴别诊断有关的阴性资料：
6.
诊疗经过：何时
何处
何种检查及其诊断
各种治疗（药名
剂量
效果）
7.
一般情况：食欲
大小便
睡眠
精神
体力
体重变化
四
.
既往史：
1.
平素健康情况：良好？一般？较差？
2.
预防接种和传染病史：
3.
药物及其他过敏史：无？有？（过敏原：
临床表现：
）
4.
手术、外伤及输血史：
5.
曾患疾病的系统回顾：
五
.
系统回顾（阳性病史应注明发病时间及诊疗
经过）
1.
呼吸系统：咳嗽
咳痰
咯血
喘息
胸痛
呼吸困难
2.
循环系统：心悸
活动后气促
下肢水肿
心前区痛
血压升高
晕厥
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/p>
3.
消化系统：
食欲减退
反酸
嗳气
恶心
呕吐
腹胀
腹痛
便秘
腹泻
呕血
黑便
便血
黄疸
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4.
泌尿生殖系统：
腰痛
尿频
尿急
尿痛
排尿困难
血尿
尿量异常
夜尿增多
水肿
阴部瘙痒
阴部溃烂
5.
造血系统：乏力
头晕
眼花
牙龈出血
鼻出血
皮下出血
骨痛
6.
内分泌与代谢系统：食欲亢进
怕热
多汗
畏寒
多饮
多尿
双手震颤
性格改变
显著肥胖
明显消瘦
毛发增多
毛发脱落
色素沉着
性功能改变
闭经
7.
骨骼肌肉系统：关节痛
关节红肿
关节变形
肌肉痛
肌肉萎缩
8.
神经系统：头痛
眩晕
晕厥
记忆力减退
视力障碍
失眠
意识障碍
颤动
抽搐
瘫痪
感觉异常
六
.
个人史：
1.
出生地及居留地：
2.
生活习惯及嗜好：
（烟、酒、常用药物、麻醉毒
品）
嗜烟（无
有）约
年，平均
支
/
日。戒烟（未
已）约
年。
嗜酒（无
偶有
经常）约
年，平均
两
/
日。
其他：
3.
职业和工作条件：
4.
冶游史：