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“爱的分贝”救助申请表
（第三版）
类别：人工耳蜗救助
编号：
患者照片
（正面全身照）
听障儿童姓名：
性别：
出生日期：
通信地址：
联系人（监护人）
：
电话（手机）
：
监护人：
电话（手机）
：
_
电子邮件：
申报日期：
年
月
日
申报告知书
1.
“爱的分贝”资助申请表由中华
思源工程扶贫基金会?爱的分贝项目办公室
制作并负责解释；
2.
“爱的分贝”资助对象为
1-7
岁贫困家庭的听力障碍儿童；
3.
申请人的所有申报材料由申请人
之法定监护人负责填报，并保证所有信息的
真实性和完整性；信息不真实、不完整，不受
理求助申请；
4.
本申报表的递交并不表示肯定获得资助；
5.
“爱的分贝”公益项目办公室负
责所有申报资料的审核和建档工作；
6.
得到“爱的分贝”公益项目资助
的听障儿童，在确定人工耳蜗植入医院后，
相关款项将直接拨付至该医院或收款单位，<
/p>
所有款项不拨付至受助人个人账
户。相关医院或收款单位在收到款
项后需提供等额发票；
7.
本文件为
“爱的分贝”
人工耳蜗救助申请表，
任何单位或个人不得挪作他用；
8.
如申报资料中出现的虚假、伪造
或隐瞒等情况，一经发现，爱的分贝将不予
资助；
9.
申请人之法定监护人在填写申报
材料前需认真阅读并完全理解《申请救助须
知》的内容，并同意《申请救助须知》所有告
知事项；
10.
< br>获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供
必要的文
字、照片、影像等资料，配合项目办公室的宣传和采访活动，并同
意使用其照片、影像等
资料；
11.
在申请资助期间如家长提出不再申请资助的，
本申请文件即刻作废，
并由
“爱
的分贝”项目管理办公室统一销毁；
我确认已经阅读和知悉以上全部条款，并同意所有申报规定。
听障儿童监护人签字、手印：
年
月
日
一、基本信息
听障儿童姓名
出生日期
户籍所在地
家庭情况
家庭年总收入
家庭劳动力人口
听障儿童监护
人求助申请
（请详细描述
求助理由）
家庭收入证明
（没有固定收入
的由户籍所在地
的村委会或居委
会加盖公章）
家庭所在居委会
/
< br>村委会
家庭所在地区街
道乡（镇）政府
每月收入：
元
家庭人口
当地人均年收入
性
别
民
族
户口类型：
□
农户
□
非农户
工作单位或雇主（签字盖章）
证明人：
联系方式：
(
签字盖章
)
证明人（意见）
：
联系方式：
(
签字盖章
)
证明人（意见）
：
联系方式：
二、听障儿童听力情况简述
听力障碍发现时间：
听力障碍确诊时间：
听力障碍确诊医院：
先天后天：
□
先天性耳聋
□
后天性耳聋
听力情况
损失类型
< br>：□
传导性耳聋
□
感性神经性耳聋
□
混合型耳聋
听力损失：左耳
_______________
右耳
_________________
曾经治疗医院
1
：
已治疗情况
曾经治疗医院
2
：
曾经治疗医院
3
：
1.
目前配带助听设备情况
□没有佩戴任何助听设备
□人工耳蜗
品牌型号：
配戴耳：
□
左
□
右
□助听器
品牌型号：左耳
；右耳
开始佩戴时间：
年
月
日
目前佩戴效果：
2.
康复训练情况
< br>目前康复方式：
□
机构康复
<
/p>
（康复时间
____
个月）
□
家庭训练
□
未接受康复
康复简历：
年
月
至
年
月
康复机构
1:
年
月
至
年
月
康复机构
2:
听障儿童目前语言能力：
□
简单交流
□
能说几个词
□
无任何语言
3.
听障儿童是否患有其他重大疾病
：
是
□
否
□
如患有
重大疾病，疾病情况简述：
（必须说明）
治疗花费：
治疗花费：
治疗花费：
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