-
评估报告
--PEP
心理教育量表
儿童姓名：
出生日期：
实际年龄：
发
展年龄：
项目
已有能力
（
P
部分能力
简要评价
范
围
总分
分）
（
E
分）
仿
模
功
能
发
展
知
觉
16
优势
:
13
小肌肉
16
大肌肉
18
手眼协调
15
劣势：
认知理解
26
认知表达
27
评分合计
131
行
为
表
现
R
情感关系
12 8
M
游戏及兴趣
12
S
感觉反应
11
L
语言异常
评分：
A
M
S
评分：
A
M
S
评分：
A
M
S
评分：
A
M
S
教育训练纲要：
< br>----------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------
------------------
---------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------
-------------
-----
----------
--------------------------------------------------
-------------------------------------------
------------------
-------------------------------------------
--------------------------------------------------
----------
------------------
---------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------
-------------
-----
受试者合作程度：
评估员：
评估日期：
1
评估总结
PEP
心理教育量表
--
_____________
儿童姓名：
评估员：
评估日期：
已有能力（
P
分）
部分能力
E
分）
（
未达到的能力
(F
分
)
范
围
仿
I
模
功
能
发
展
觉
P
知
小肌肉
GM
大肌肉
FA
手眼协调
EH
认知理解
CP
认知表达
CV
行
为
表
现
R
情感关系
M
游戏及兴趣
S
感觉反应
L
语言异常
家庭养育环境及家长期望
:
__________________________________________
_____________
_____________
__________________________________________________
______
_________
__________________________________________________
___________________
_________
2
PEP
心理教育量表—测试项目
测试员
发展评分：
第一页
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
项目
姓名：
出
生日期：
总分
A
测试时间：
龄：偏用：利眼
EH
CP
CV
12
8
12
11
总
16
13
16
18
15
26
27
:
P
E
P
E
F
M
性
别：
年
F
合
A_
__
_
M
__
__
S_
__
_
计：
S
利手
利足
合计
展
发
能
力
行为表现
项目及任务
关
系
情
感
游
品
戏
喜
感
觉
反
应
S
语<
/p>
言
异
常
L
项目编
模号
仿
I
知
觉
P
细
动
作
FM
粗
动
作
GM
手
眼
协
调
EH
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
R
及
好
M
物
泡泡瓶
1.
拧开泡泡瓶盖
2.
吹泡泡
3.
目光追随泡泡移动
4.
目光追视跨越中线
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
三个触摸块
5.
不适当的考察
（无<
/p>
/
轻
/
重）
万花筒
6.
操作万花筒
无
左
7.
表现出使用惯用眼：右
手按铃
8.
按两次
:
第一次
____
第二次
_____
胶泥及竹棒
9.
手指插入胶泥
10.
抓握竹棒
(
若
12=P,
给
P)
11.
搓胶泥
12.
用胶泥做碗
手偶及动物叫声
13.
操作手偶
14.
模仿动物叫声
15.
利用物件模仿做动作
(3):
喂食
___
饮水
___
刷牙
___
抹鼻
___
16.
指出手偶的身体部位
(3)
：
眼
___
耳
___
鼻
___
嘴
____
17.
指出自己的身体部位
(3)
眼
___
耳
___
鼻
___
嘴
_
___
图
例
得分小计：
A
M
得分小计：
S
得分小计：
3
L
16
17
I
P
E
F
P
FM
GM
EH
CP
CV
R
M
S
PEP
心理教育量表—测试项目
第二页
行为表现
能
力
发
展
材料及任务
关
系
情
感
游
品
戏
喜
感
觉
反
应
S
语
言<
/p>
异
常
L
项目编
模号
仿
I
知
觉
P
细
动
作
FM
粗
动
作
GM
手
眼
协
调
EH
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
R
及
好
物
M
13=F,18.
与手偶作复杂的交
往游戏
(
若给
F)
几何形状拼版
:
3
）指出
拼板位置（
19.
___
三角形圆形
_
方形
: 20.
完成拼板（
3
）
__
三角形正方形
__
圆形<
/p>
__
21.
说出形状名称
3): __
三角
形
__
正方形圆形
18
19
20
21
22
23
24
25
26
22.
挑选形状
(3):
__
正方形
___
三角形
圆形
__
四件式拼板
23.
拼出图形
(4):
梨子
__
雨
伞
__
蝴蝶小鸡
__
< br>
24.
跨越中线，取拼块
(>1)
大小拼板
:
手模型
_(3):25.
指示出拼块的正确位置
_
中
__
小大
__
< br>
26.
完成拼板
(3):
__<
/p>
小中
__
大
__
27.
说出物件大小
(4):
___
小大
___
< br>第
1
次
:
___
小大
___
第
2
次
:
L
27
28
29
30
31
32
33
34
35
3
6
I
P
E
F
P
FM
GM
EH
CP
CV
28.
挑选大小物件（
4
）
小次：大
第
1
小第
2
次：大
[
相连拼图：猫
]
29.
指示出拼块应放的位置（
4
）
,
示范
/*
自行
完
成块数
：
<
/p>
（若
23=F
，给
F
）
30.
紧扣拼块（
4
< br>）
:
）
F23=F
块（若，给紧扣
[6
块拼图：牛
]
31
、完成拼图（
< br>6
）
需示范
/
*
自行
完成块
数：
，给
F
）
（若
23=F
[
颜色碟及积木
]
32.
在碟上将颜色积木配对（
5
）
不明白指示？
示范？
绿
黄
蓝
白
红
33.
说出颜色名称
（
5
）
（积木）
白：
绿：
红
黄：
蓝：
34
、挑选颜色（
5
）
（纸碟）
白
绿
红
黄
蓝
[
响板
]
35
、聆听及转向响板声
36
、对响板声的反应
:
怪异反应无反应
/*
图
例
得分小计：
A
M
得分小计：
S
得分小计：
R
M
S
4
PEP
心理教育量表—测试项目
第三页
行为表现
能
力
发
展
项目及任务
关
系
情
感
游
品
戏
喜
感
觉
反
应
S
语
言<
/p>
异
常
L
项目编
模号
仿
I
知
觉
P
细
动
作
FM
粗
动
作
GM
手
眼
协
调
EH
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
R
及
好
物
M
]
[
体能活动
37
、单独步行
38
、拍手
39
、单脚站立
F)23=F
，给
< br>(
若
40
、双脚离地跳跃
）
E
，给
F
< br>或（若
37=F
341
、模仿大肌肉动作（）
：
：
摸
鼻举手
+
摸鼻举单手
）
（
342
、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
5
4
5
5
][
球
43<
/p>
、接球（
1/3
）
次
3
第
第
1
次
第
2
次
44
、抛球（
1/3
）
次
3
次
第第
1
次
第
2
45
、踢球（
1/3
）
次
3
次
第第
1
次
第
2
46
、表现出使用惯用脚
;
惯用脚
4
7
、持球（
4
步）
（）
F
，给若
37=F
48
、推球（
4
步）
（）
P
若
44=P
，给
[
梯级
]
49
、双脚交替地上梯级
）
F
（若
37=F
，给
[
儿童椅子
]
50
、坐上椅子
[
四轮车
]
51
、用脚在地上推动四轮车
[
杯子或毛巾及喜爱的玩具
]
52
、婴儿社交游戏
）
，给<
/p>
P
（若
18=P
53
、找寻隐藏的物件
）
，给<
/p>
P
（若
108=P
[
镜子
]
54
、对镜中自己影像的反应
过分兴奋
/*
拒绝
[
身体接触
]
55
、对身体接触的反应
过分抗拒
/*
拒绝
][
搔痒
56
、对被搔痒的反应
过分反应
*
拒绝
/
（
A/M/S
）
例
图
得分小计：
A
得分小计：
M
S
得分小计：
L
5
6
I
P
E
F
P
FM
GM
EH
CP
CV
R
M
S
5
PEP
心理教育量表—测试项目
第四页
行为表现
能
力
发
展
项目及任务
关
系
情
感
游
品
戏
喜
感
觉
反
应
S
语
言
异
常
L
项目编
模号
仿
I
知
觉
P
细
动
作
FM
粗
动
作
GM
手
眼
协
调
EH
认
知
表
现
CP
口
语
认
知
CV
R
及
好
M
物
哨子
][
57
、聆听及转向哨子声
:
* 58
、对哨子声的反应
无反应轻微
/
]
[
手势
59
、对手势的反应
:
叫名字
+
招手
其他：
拿走积木
交回颜色笔
坐下
57
5
8
59
60
61
][
杯子及果汁
、用杯子喝饮品
60
]
罐及喜爱的物件
< br>[
61
、示意求助
]
[
珠子、绳子及纺锤
62
、对绳子的反应
怪异反应
/*
无兴趣
L
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
I
P
E
F
P
FM
GM
EH
CP
CV
63<
/p>
、用绳子串珠子（
1
）
< br>粒完成
64
、摆动串上珠子的绳子
6
）
65<
/p>
、拿走包绒织线上的珠粒（
粒
完成
粒
）完成
6
6.
使用纺锤串珠子（
3
）
P
（若
63=P,
给
67.
协调地运用双手
将物件由一手交到另一手
68.
]
识别自己
[
:
69.
你是谁
?
儿童答案
:
70.
你是男孩还是女孩
儿童答案
][
书写簿
自发地涂写
71.
表现出使用惯用手
72.
:
惯用手
）
（
垂直线（
1/3
）
73.
仿写
F
给若
71=F,
:
74.
仿书圆形（
1/3
）
）惯用手
F71=F,
给（若
）
75.
仿
写正方形（
1/3
）
F
（若
73=F,
给
(1/3)
76.
仿写三角形
）
F
（若
73=F,
给
77.
仿写菱形
(1/3)
）
73=F,
给
F
（若
78.
界内着色
F)71=F,
给
(
若
菱形正方形圆形
:
三角形
）
（
79.
沿线描书圆形
PE,
若
74
< br>-
77=P
或给
:
A
得分小计：
M
得分小计：
S
得分小计：
R
M
S
6
PEP
心理教育量表—测试项目
第五页
行为表现
能
力
发
展
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