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中医前辈赵绍琴
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《温病浅谈》
（第五章）
第五章
四时温病一、风温
(
一
)
风温的传变情况叶
天士
说：
“温邪上受。首先犯肺”
。吴
鞠通说：
“凡病温者，始于
上焦，在手太阴”
< br>，均指出温邪首先犯肺这一特点。温乃火
邪，性主炎上，故风温之邪，上先受之。
肺为华盖，其位最
高，与鼻相通，故风温初起往往并见肺失宣降的病变。称为
卫分温病。肺卫之邪，不得外解，渐入气分。自上而下，由
肺、胸膈、胃传
至大肠，称为顺传。肺卫之邪，骤然内陷，
深入营分，闭阻心窍，发生神昏谵语之症，称
为逆传心包。
所以造成逆传，原因与感邪的轻重和正气的强弱有关。感邪
愈重，
正气愈虚，
尤其是心阴心气不足，
或素有痰浊内蕴者，
最易造成温邪逆传。叶天士说：
“平素心虚有痰，外热一陷，
里络就闭”
，即指此而言。
(
二
)
风温的辨治风
温的辨治，首先
要划分其不同的传变阶段。初起全是卫分阶段，继之根据其
顺传和逆传的不同途径，可至气分或营分，很少深入血分。
要分清病位在肺、
胸膈，还是在胃、在大肠。再次就要辨识
病变的性质，是风热初袭，还是郁热内蕴；是火
热内炽，还
是实热内结；是单纯邪热为患，还是兼食、挟痰等作祟。风
< br>温的治疗亦有一定的规律。初起为风热袭于肺卫，故治疗采
用辛凉轻疏，清解热邪
，使肺卫热解，三焦通畅，热退而病
除。如桑菊饮、银翘散等。切不可辛温发汗，或解表
药物。
若用发汗解表法，其邪不唯不解，反生他患。亦不可一见发
热，
就过早重用寒凉，
以免因凉遏阻气机，
< br>使邪热不得外透，
反而内陷心包。病至气分，自当以清为主。但要区分火热、
火郁、痰热、热结等不同情况，施以不同的清法。如热郁胸
膈宜清宣
郁热；
痰热结胸宜化痰清热；
热炽肺胃宜辛寒清热；
热结肠腑宜攻下泄热。
热陷心包，
炼液为痰，
痰热闭阻心窍，
而致神昏谵语者，
以安宫牛
黄丸等清心豁痰开窍。
风温后期，
邪热渐退。肺胃阴伤者，常有
低热干咳、口渴舌燥、干呕纳
差等症，不可再以苦寒清之，以免化燥伤阴，而宜甘寒生津
养液之品，滋养肺胃。肺阴复则气降而咳止，胃阴复则气降
而得
食，阴复而制亢阳，则低热自退。此善后之法，不可不
知。风温卫气营血的见证及治疗<
/p>
1.
风温初起必见卫分证。是
风热邪气从
口鼻而入，
影响肺卫功能。
在卫分时，
症见发热、
微恶风寒、头微痛、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄
< br>白略干，脉象浮数、咳嗽、咽红肿痛等。须遵《内经》
：
“风
淫于内，治以辛凉”之旨，采用辛凉清解之法。一般选用吴
鞠通的银翘散。
银翘散方：
连翘
30g
、
银花
30g
、
苦桔梗
18g
、
薄荷
18g
、竹叶
12g
、生甘草
15g
、芥穗
12g
、淡豆豉
15g
、
牛蒡子
18g
。上药共杵为散，每服
18g
，鲜芦根煎汤服。病
重者，四小时一服，日三次
，夜一次。轻者可六小时一服，
日二次，夜一次。病不解时，再如前法服。本方以银花、
连
翘轻清达上，清热解毒；薄荷、豆豉、荆芥辛宣肺卫，透郁
热
而外出；桔梗，甘草苦甘以泄热；牛蒡子开肺气而止咳；
鲜芦根甘寒生津而利喉。此辛温
、辛凉、苦寒、甘寒相配，
共奏辛凉宣解肺卫之功。俾肺气宣，郁热解，卫气通，三焦<
/p>
调畅，
津液充和，
自然汗出而退。
故不称发汗法。
风温犯肺，
肺气宣降失常，临
床以肺部症状为主。见咳嗽较甚、身不甚
热、口微渴。卫气郁闭和发热的程度均较银翘散
证为轻，且
侧重于肺。故不宜再用辛凉平剂银翘散，可用辛凉轻剂桑菊
< br>饮，
以宣肺止咳。
桑菊饮方：
杏
仁
6g
、
连翘
4.5g
、
薄荷
2g(
后
下
)
、桑叶
7g
、菊花
3g
、苦桔
6g
、甘草
2g
、苇
根
6g
。水二
杯，煮取一杯，日二服。
本方以桑叶、菊花、薄荷辛凉轻清，
疏散风热；苦梗、生草、杏仁苦甘泄热，宣肃止咳化
痰；连
翘、芦根清热解毒，生津止渴。诸药配伍，使肺气宣、卫气
通，则咳止热退，其症自愈。
2.
风温热入气分，病位广泛，
可涉及肺、胸膈、胃、大肠等脏腑，而且病情复杂多变，故
证情
最多。现择要述之。热扰于胃，胃中浊气上逆则欲吐。
然因胸膈气阻，故欲吐而不得吐。
胸闷不舒，热郁于内，治
之应抓住郁和热这两个关键环节，不可单清其热，也不宜仅
宣其郁。
若单以苦寒直折其热，
必然寒凝气
机，
使邪无出路，
加重热郁；若仅投宣郁之品而不清里热，恐热
不能解而风热
增重。故必须清宣兼顾，选用栀子豉汤加减。栀子豉汤为张
仲景所创，乃治胸膈郁热之祖方。方中用药虽仅两味，配伍
巧妙，
切中病机。
栀子苦寒而性宣阳，
故清胸膈之热且除烦
，
又能通利三焦，是宣中有清，苦泄折热而又宣畅郁结；香豆
豉
辛苦微寒，宣展气机而开郁，透邪外出而不伤阴，有火郁
发之之能。
两药相须为用，
宣降相因，
清透并举，
功效称奇。
但在使用本方时，
要注意药物的用量比例和煎服
法。
一般说，
因以郁为主，其热不甚，寒凉药物易阻气机，故方
中栀子用
量要少，豆豉用量可多一些。若以热为主则反之。吴鞠通应
用本方，
以栀子
5
枚和豆豉
18g
相配，
即是范例。
在煎法上，
宜先煮栀子，后纳香豉，意在取香豉轻清，宣透气机，而畅
胸膈，开达气郁。服药后，若气机宣通，正气涌邪外出，有
时可见呕吐，这说
明气机已畅，可止后服。但必须注意，呕
吐非必见之象，只要胸膈舒畅，热退烦除，即可
停服。栀子
豉汤主要解决郁烦之症。
若卫分之邪未净者，
还须配合薄荷、
牛蒡子等宣解肺卫，或再加入银花、连翘、桑叶等，以
增清
透邪热之功。若呕吐较甚者，可加竹茹以降逆止呕。若腑气
不通，酌情加通腑泄热之品，俟腑气一通，则有利于胸膈气
机宣畅。邪热化火伤津，热灼
胸膈，壮热烦躁、心热如焚、
唇焦咽燥、口渴引饮，甚则咽红肿痛、口舌生疮、舌红赤、
苔黄燥糙老且干，脉滑数有力，治当上清下泄，凉解膈热。
用凉
膈散加减。凉膈散：大黄、芒硝、甘草、山栀、薄荷、
黄芩、连翘、竹叶、白蜜。本方以
连翘、薄荷、竹叶、山栀、
黄芩清透上焦，
泻火解毒；
大黄、
芒硝咸苦软坚，
通腑泄热，
导邪下行；
甘草、
白蜜甘寒润燥，
< br>缓硝黄之峻烈，
调和诸药，
使热祛而正气不伤。目前临床
应用多改为汤剂，用量视患者
年龄、体质及病情而增减。尤其是方中之大黄、芒硝，用量
要小，
以大便得通，
膈热已减即可。<
/p>
余热未清时，
可加银花、
板蓝根等清热解
毒之品；
余热仍未清时酌情增减，
以适为度。
< br>若因肺热日久，炼液成痰，痰热阻肺，肺气不降。肺热不解
必然下灼大肠，肠燥津
伤，糟粕内停，阻塞腑气，以致肠腑
热结。腑气不通，肺热难除。症见喘促不宁、痰涎壅
盛、潮
热便秘，甚则腹满硬痛，阳明腑实。其舌红而干，苔见黄腻
或黄滑厚垢，
脉数实有力，
右寸为甚。
治当宣肺气清化痰浊，
攻热结以通腑气。选用宣白承气汤加减。宣白承气汤方：生
石膏、生大黄、杏仁、栝蒌皮。本方为吴鞠通所创，属于加
减承气之
类。方中石膏辛寒入肺，达热出表；大黄苦寒直达
大肠，荡涤热结，通畅腑气，引热下行
；杏仁辛微温，以利
肺气，而止咳平喘；栝蒌皮清肺热，开胸中之气以助化痰。
此清、
下并举，
使肺及大肠之热并除。
宣肺通腑，
肺肠同治，
故曰宣白承气汤。在临床
时，常有肺热喘咳较重，而便秘不
通、舌老垢黄而质绛者时，必须肺与大肠合治，否则单
纯用
凉以定喘止咳，难以速愈。
3.
风
温邪热入营，热势增剧。起
病急骤，病情凶险。灼伤阴液，炼液为痰，痰热阻闭心窍。<
/p>
症见身热灼手、神志昏迷、舌蹇言涩，或时时谵语或昏愦不
语，甚
则四肢厥逆，舌质红绛少津，舌黄燥，甚则干裂，脉
见细滑而数或细数有力。根据入营情
况，先用“入营犹可透
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