-
跟骨骨折中医诊疗方案
2015
年
一、病名
中医病名：跟骨骨折
西医诊断：跟骨骨折
二、诊断
（一）疾病诊断
1.
中医诊断：
参照中华人民共和国中医药行业标准
《中医
病证诊断疗
效标准（
1995
）
》
（
ZY/T001.9-94
）
（
1
< br>）有明确外伤史。
（
2
）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（<
/p>
3
）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折
严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
< br>（
4
）
X
线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X
线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其
中侧位片对识别骨
折线，
关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；
轴
位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖邢台及内外侧壁骨折移位
情况，以及
跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（
5
）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2.
西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》
（中华医学会编著
,
人民卫生出版社，
2009
年）
（
1
）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤
血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折<
/p>
或脊柱骨折。
（
2
）辅助检查：
正确诊断与分类则有赖于
X
线，
或辅以
CT
平扫及三
维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及症候诊断
1.
骨折分类
（
1
）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴
样”骨
折，
骨折片可向后上方移位，
甚
至有翻转移位，
但不触及跟距关节面。
（
2
）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，
结节关
节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（
3
）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨
折，碎骨片挤压
关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将
距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2.
证候诊断
（
1
）骨断筋伤，
气滞血瘀证：
骨折早期，
伤后
1
周
-2
周。
血离经脉，
淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。
（
2
）瘀血未尽，
筋骨未愈证：
骨折中期，
伤后
3
周
-5
周。
瘀血未尽，
筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。
（
3
）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后
5
周后。筋骨未坚，
肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，
腰膝酸软等。
（三）常见合并症
<
/p>
如果暴力巨大，
引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，
进而引
起脊柱的压缩骨折或骨盆、
髋臼的骨折，
故凡是跟骨骨折如系从高处
坠落
致伤，均应检查骨盆、脊柱以防漏诊。
二、治疗方案
治疗目的主要是恢复<
/p>
B?hler’
s
角，恢复跟骨外形（足
弓高度和
宽度）以及距下关节面的平整，重建距下关节面和跟骰关节面，恢复
关节活动功能。对关节面塌陷、横径增宽、骨片有旋转移位的跟骨骨
折，首
选
C
形臂透视下经皮撬拨复位、手法挤压复位，并用克氏针固<
/p>
定，辅以管型石膏外固定。
（一）手法复位、钢针撬拨经皮内固定并管型石膏外固定。
<
/p>
手法整复的要点：
①运用双掌给予跟骨体横向挤压，
以恢复跟骨
体宽度；②纵向拔伸牵引，以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复跟骨正常
高
度；③牵引时保持跖屈位，以后跟部发力为主，有助于恢复
B
?hler’
s
角；④在持续牵引的同时，小幅度内外翻和背伸
跖屈踝关节，有助
于恢复距下关节面的磨合平整与正常活动范围；
⑤固定时在跖屈位基
础上，
适当保持内收，
< br>可防止骨块挤压腓骨长短肌腱产生的后期疼痛。
在具体
操作的时候，
根据骨折的不同类型，
选择不同的整复方法。
在整复的过程中，往往多种方法同时运用，对于无移位的骨折，无需
手法复位，可给予石膏托或
U
型石膏固定。
1.
未波及根据关节面的骨折
（
1
）跟骨结节纵行骨折：若跟骨结节
骨骺分离，骨块上移明显
者，应予以整复，整复方法：使患膝屈曲
90
°，一助手扶持小腿，
另一助手握前足使足跖屈。术者两
拇指置于移位骨折块上方跟腱两
侧，余四指托于足底，相向用
力挤压使骨块复位。如未能复位者，可
在局麻下以斯氏针穿过结节中部，
钢针两端连接牵引弓，
术者紧握牵
引弓先将骨块向后牵
拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引复位。
（
2
）跟骨结节横行骨折：系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。若骨折
块大且向上移位明显者，
需给予手法复位或钢针撬拨固定术，
必要时
手术治疗。
（
3
）跟骨体骨折：患者屈膝
90
°，近端助手扶住小腿，远端助
手握前足并使足踝部跖屈。
< br>术者面对患者站立，
双手四指交握足跟底，
双掌侧鱼际部
相对挤压跟骨两侧，
纠正股骨体增宽畸形，
然后双掌扣
住跟骨结节，轻缓摇动松解嵌插，并用力向后下方牵引，恢复结节关
节角
。此外，尚可采用牵引挤压法恢复结节关节角。若结节关节角仍
难以恢复，可以加用钢针
牵引。
2.
波及跟距关节面的骨折
3.
硬膜外麻醉后，取侧卧位，患足在上，消毒、铺巾，患足置于
C
形臂
X
线机上，沿
跟腱外缘自跟骨后上缘
(
跟骨结节最高点处
)
用骨
钻自后外向前内下方向经皮穿入一枚直径
4.0cm
的骨圆针达骨折线，
针走行方向与患足
外缘向内倾斜约
15°，与足底呈
60°。
C
型臂
X
线机透视下将针尖插入到
塌陷的跟骨后关节面骨块的跖侧，
尽量贴近
塌陷骨块。
把执针尾作牵引，
并摇摆松解嵌插骨块利用
X<
/p>
线监视复位
情况和关节面塌陷情况，
必要
时为防止撬拨时骨块发生旋转，
可在此
针外侧的
0.5cm
处平行再钻入一枚骨圆针。
当两枚针尖均到
达上述位
置后，
助手用力跖屈前足，
以
一手四指抓住骨圆针，
拇指抵住足底部，