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脉诊在《伤寒论》六经辨证中的运用
中国中医基础医学杂志
1999
年第
4
期第
5
卷<
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文献研究
作者：徐剑秋
徐迪华
单位：徐剑秋
徐迪华
*(
常州市自来水公司
卫生所
常州
213000
关键词：脉诊运用；伤寒论；六经辨证
摘
要
本文
解析
了仲景在《伤寒论》六经辨证过程中，运用脉诊的思想方法，有七个要点：一
是根据六经
病病理而确定的主症主脉，以此展开六经病经证、府证、正局、变局、
合病、病的辨证；
二是注意脉象动态变化，及时了解病情的趋向和传变；三是以脉
析证，确定可否汗、下的
治疗原则；四是掌握脉的阴阳属性和组合规律，确定病因
之异和虚实寒热之变；五是掌握
寸、关、尺脉的个性与共性，判断不同的病位与病
证。六是分析脉与症的内在联系，发现
五脏间的生克乘侮病理；七是重视脉症相反
时的脉象，判断阴阳气血乖戾的原因所在。<
/p>
《伤寒论
》是中医经典著作之
一，其运用六经辨证之成就，一定程度上是仲景成功地运用平脉辨证
的方法。为
此，作者对《伤寒论》脉诊的特点作一探讨。
1
掌握六经病主症主脉，进行
六经病辨证
《伤寒论》的六经，既是伤寒热病
序变中的六个阶段，又是多种
疾病所表现的六个病域。六经病各有自身的病理特点，并有
着与病理相应的主症主
脉。据此就能对六经病作出诊断与鉴别。如：太阳病风寒束表证，
既有恶寒无汗，
头身疼痛专主症，又有浮紧或紧数的主脉；阳明病中焦实热证，既有壮热
出汗、面
赤口渴专主症，又有洪大或数的主脉；少阳病邪在半表半里，既有寒热往来、胸
胁
痞满等主症，又有弦数的主脉；少阴病肾阳衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等主
症，又有沉细或微细的主脉。《伤寒论》正是掌握了六经病的主症主脉，从而展开
了识别六经病经证、府证、正局、变局、坏证、合病、病、传变等性变。例如同为
太阳病的两个病例，均有恶寒头身疼痛的症状，但前者有浮紧脉，后者却为沉细
脉，
此时前者是风寒表实证，宜用辛温解表的麻黄汤治疗；后者为既有风寒在表，
又有寒伤肾
阳的太阳少阴合病证，宜用发表温肾的麻黄附子细辛汤治疗。此种诊断
即是根据患者具有
太阳病的主症主脉和少阴病的主症主脉而展开的。《少阴疡》篇
云：
“
脉浮而迟，表热里寒，下利法谷者，四逆汤主之。
”
本条是根据浮脉主表热、
迟脉主里寒而作的诊断，治则当先治里寒。
在太阳病和阳明病由实转虚或由热转寒
的演变中，平脉辨证亦起重要作用。太阳病风寒表
实证的阶段是浮紧脉，得行之后
若浮紧转为浮缓，犹恶风寒，已转变为风寒表虚证，当用
调和营卫的
< br>桂枝汤治疗；若脉变沉迟，则邪去正虚，荣卫虚寒，当用温补荣卫的新加汤治
疗。
在阳明病实热证的阶段，多为洪数脉或滑数有力之脉，宜用清热的白虎汤治
疗；虽有实热
症状，若脉不洪而芤，或滑数无力，是阳明病热耗气津，实中有虚，
宜选既能清热又益气
津的人参白虎汤治疗；若脉沉数有力，又有腹满便闭等症状，
是阳明热结胃肠，宜用通腑
泄热的承气汤治疗。
2
观察脉象的动态，及时了
解病证的趋向和传变
脉象是病理变化的外在表现，除特殊情况下，脉象总是
如实地反映着机体的病理状态。因此，观察脉象的动态，可及时了解病情的趋向和
传变。《伤寒论．太阳篇》云：
“
伤寒一日太阳受亡
，脉弱为不传，颇欲吐，烦
躁，脉数急者为传也。
”“
太阳病得之八九日，如症状
……
其人不呕，清便
欲自可，
一日二三度发，脉微缓者为欲愈也。
”
以上两条，就是仲景的脉测证，观察太阳病
趋向的例证。少阴病病机是真阳衰微
，阴寒内盛；厥阴病的病机是阴阳交争，寒热
胜复，均属危病证，此时观察脉象动态尤为
主要。病由阴出阳，脉由沉转浮，由绝
转还
……
均是由凶转吉之征兆。
“
少除病脉紧，至七八日，自下
利，脉暴微，手足
反温、脉紧反去者为欲解也；虽烦下利，必自愈。
”“
厥阴中风，脉微浮为欲愈，不
浮为未愈。
”“
下利后脉绝、手足厥冷，卒时脉还手足温者生，脉不还者死。
”
上述
条文，即是仲景观察脉象动态，平脉辨证，
判断少阴、厥阴病机转和吉凶的经验总
结。在某些变证和坏证中，脉象动态诊断的价值亦
很突出，例
“
太阳病脉浮而动
数
……
表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛
……
心下因硬，则成结胸。
”
本
病原为恶寒头痛脉浮的太阳病表实证，医反下之，则成结胸证。仲景这种以脉测
证，注意动态，配合物理诊断的方法，值得今人在诊断结胸证和其他病证明借鉴。
3
脉症互参，确定可汗不可汗、可下不可下等治疗原则
《太阳篇》云：
< br>“
脉
浮者，病在表，可发行，宜麻黄汤。
”
又云：
“
太阳病发热无汗，
热多寒少，脉微弱
者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。
”“
太阳中风，脉浮紧，发热恶
寒，热多寒少，身疼痛，不
汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风
者，不可服之，服之则厥逆。
”
从上可见，同为太阳病证，有脉浮紧或数的风寒表
< br>实证，当用汗法，使风寒随汗而解；虽有风寒而脉微弱者，为阳气虚弱，即禁止发
汗，否则将导致亡阳亡液。在本书的《阳明篇》里亦有较多可否汗下的记载。
“
伤
寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发汗，津液越出，
大便为难，表虚
里实，久则谵语。
”“
阳明病谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气
汤主之。
”
又云：
“
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下
之，则腹满小便难也。
”“
病人烦热，汗出则解，又如疟状
，日脯所发热者，属阳明
也，脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜
桂枝汤。
”
上述四
条，通过平脉辨证，
前两条是阳明府实证，热结胃肠，宜用下法，使热邪下泄；后
两条为太阳余邪末尽，禁用
下法而宜用桂枝汤之类的汗法，使寒热表解。《伤寒
论．太阴病》篇，尚有以平脉辨证来
确定下剂的用量者，
”
太阴为病，脉弱，其人
< br>续自下利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
”
此一方法，
亦可供今人借鉴。
4
掌握阴阳脉法，从脉的组合和兼象来鉴别病因和寒热虚
实
《难经．四难》云
：
“
脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，
一阳二阴，一阳三阴
……
。
< br>”
阳脉主热、主动、主升、主实，阴脉主寒、主静、主
降
、主虚，浮、大、弦、数、滑、洪、促之类均为阳脉，沉、小、濡、迟、涩、
细、缓之类
均为阴脉。阳脉与阳脉、阴脉与阴脉、阴脉与阳脉之间的组合，均有一
定规律。例如浮数
、滑数、弦滑、弦数、洪数
……
都是二阳脉，分别代表着表热、
里热、阳明实热、肝热、阳亢等病理；沉细、沉迟、濡细、濡缓、细涩
< br>……
都是二
阴脉，分别代表着阳虚、里寒、气血两亏，气
虚血涩等病理；浮缓，浮细、细弦、
濡数为一阳一阴或一阴一阳脉，分别代表看表虚、表
证兼气虚以及肝阴虚、湿热等
病理。仲景正是掌握了此种阴阳脉法的规律，从而有效地展
开平脉辨证，从脉的组
合和兼象来判断病因之异和寒热虚实之变。例如：在太阳病或表证
的病例中，浮是
主脉属阳，但可由病因不同或体质之异，浮脉伴随着属性不一的兼象脉。
感受风寒
者，由于寒为阴邪，其性收引，故见一阳一阴的浮紧脉；感受风温者，由于温为
阳
邪，其性升动，故见二阳的浮洪脉；感受风湿，由于湿为阴邪，其性凝滞，故是一
阳一阴的浮
脉；风寒束表，热郁于内，烦躁无汗的大古龙汤证，则是
一
阳一阴的浮紧数脉。在太阳病虚实夹杂病例中，外感风邪，营卫不和，表虚自汗，
则是一阳一阴
(
一实一虚的浮缓脉。气血本
虚，又感风邪，则是一阳一阴
(
一实一虚
的浮细脉。在阳明府实证和少阴病里寒的病例中，沉为主脉，属阴，阳明府实，热
结胃
肠者，则是一阴一阳或一阴二阳的沉数脉或沉滑数脉；阳明虚寒、寒积于内，
则见二阴的
沉迟脉；少阴病真阳衰微，则是二阴的沉细脉；少阴病
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