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活血化瘀类方的运用
广州中医药大学
陈纪藩
1
瘀血的概念
《素问·缪刺论》说：
“恶血留肉，腹中满胀之前后。
”
《素问·调经论》曰：
“孙络外溢，则
经有
恶血”
。
《灵枢·
水胀篇》
云：
“恶血当泻不泻，
血不以留止。
”
同时
《内经》
也提出了<
/p>
“血
脉凝滞”的概念，可见《内经》瘀血已有所认识。但首次明确
提出瘀血这一名称的，则是张
仲景首次把瘀血作为一个病证，列《惊悸吐衄下血胸满瘀血
病》篇，并在该篇中提出瘀血的
主要脉证：
“病人胸满，唇痿，
舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不
满，其人腹满，为有瘀血。<
/p>
”在《伤寒论》
237
条指出：
“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，
所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
”另
外仲景还
在《伤寒论》
、
《金匮要略》中还有“干血”
< br>、
“蓄血”
、
“癥瘕”的记载。
后人认为瘀
血是在致病因素作用下的病理产物，
同时它又是导致
疾病的一种因素。
有的认为瘀血的概念
应包括：①离经之血瘀滞
于一病所；②指血液运行不畅，郁滞或阻积于脉管之内；③血液流
变学改变，致循环障碍
；④与痰、外邪等多种因素结合而成的病理血块。总之血液必须运行
于脉管之内，其在脉
管之内必须是畅流的，不得停滞，即“营周不休”
，
“如环无端
”
。如果
这种生理性受到破坏，则血液“以奉生身”的功能就受
到影响，进而产生瘀血。
2
瘀血的脉症
脉象：脉微大来迟。陈修园注作“脉涩不利”
。证候：①疼痛；②发热，
《伤寒论》的桃核承
气汤证、抵当汤证、抵当丸证，均有发热的症状；③腹满
，应是外形不满，病人自觉胀满；
④精神症状如其人如狂，发狂；⑤唇瘘舌青；⑥口燥，
但欲漱水不欲咽，此是瘀阻郁热，病
在血分的见证；⑦两目黯黑；⑧肌肤甲错、不仁；⑨
癥瘕积聚；⑩小便白，大便黑；
（
11
）
痈脓；
（
12
）妇人月经不调、产后诸症。有人提出从现代病理学的概念，瘀血与下列病理过
程有关
。①局部缺血：
如冠心病、血栓闭塞性脉管炎、脑血栓形成等
；②循环障碍郁血：
如充血性心力衰竭，肝瘀血肿大等；③出血后的瘀血：如由于各种原
因引起出血后的积血，
以及毛细血管脆性增高、血小板减少等所致的皮肤、粘膜的出血；
④组织增生及变性：如乳
腺增生、骨质增生病、肝硬化、肠粘连等；⑤肿瘤：如肝癌、子
宫肌瘤、脑瘤等；⑥炎症、
溃疡、组织糜烂：如痈疖、盆腔炎等；⑦局部水肿：如输卵管
积水、淋巴管梗阻等。
可见瘀血证
可见于多个系统的多种病证，但总的病机是血液运行失常，出现瘀滞流通不畅，
滞寒不通
、
症积不散或与其他病邪痼结以及因此而造成的其他病理损害。
造成瘀血的病因也
比较复杂，在临床上必须细辨。如有因气虚血运无力所致者，有因气郁
血滞者，有因血虚所
致者，有因痰饮、水湿致血液运行受阻，有因六淫之邪所致者，在六
淫邪气中，寒邪、火邪
最为多见，因寒邪能使“血脉凝泣”
，热
邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可产生
郁热造成病理性恶性循环。
3
仲景对活血化瘀法的运用
活血化瘀法应用历史悠久，至少有近二千年的历史，据史料记载，马王堆出土的
< br>《五十二病
方》就记载了有关现代要用“化瘀”法治疗的“蛊”证。
《内经》
、
《难经》
、
《神农本草经》
对气血的重量、病理及治则方面的论述也较为详细，
提出：
“气血不和，百病乃变化而生”
，
《素问·缪刺论》
：
“恶血留内，腹中满胀，不得前后。
”在治疗疾病的总则中提出：
“疏其血
气，
令其调达，而致和平”的原则（
《素问·至真要大论》
）
。可见《内经》
、
《难经》为活血
化瘀的理论奠定了基础。汉代张仲景遵《内经》和《难经》的理论，并总结了汉以前医家的
临床经验，对活血化瘀的理论和临床应用更趋系统和完整，他所著《伤寒杂病论》中有
21
首属活血化瘀类的方剂。
3
．
1
温经活血：温经汤、桂枝茯苓丸、当归四逆汤
脉证：①妇人年五十所，病下利数
十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口
干燥，何也？师曰：此病属带下
。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇
口乾燥，故知之。当以温经汤
主之。
（
《金匮要略·妇人杂病》
）<
/p>
。②妇人宿有癥病，经断未及
三月，而得漏下不止，胎动在脐上者
，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。
下血者，
后断三月，
衃也。
所以血不止者，
其癥
不去故也，
当下其癥，
桂枝茯苓丸主之。
（
《金
匮要略·妇人妊娠病》
）
。③手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
（
< br>《伤寒论》
351
条）
。
温经汤主治冲任虚寒兼有瘀血；
当归四逆汤主治血虚寒凝，
血脉不畅；
桂枝茯苓丸主治妇女
素有瘀病致阴道流
血不止，
血色紫黑晦暗者。
其组方特点是用活血化瘀药伍以温经
散寒之品。
如温经汤方用当归、阿胶、芍药、麦冬补养阴血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍以
茱萸、桂枝温
经散寒；
用人参、
甘草、
生姜、
半夏益气和胃；
当归四逆汤，<
/p>
即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、
细辛、通草，有温经散寒，通血脉
之功；桂枝茯苓丸，以桂枝温通血脉，桃仁、丹皮活血化
瘀，芍药调营，茯苓安正气。以
上三方均有使瘀血得温而行之意，然温经汤在补益气血的基
础上使用，当归四逆汤重在温
通血脉，桂枝茯苓丸，在这三方中活血化瘀力为最强，故有祛
瘀化癥之功，但其有安正和
营之品，且用炼汤为丸，实是祛瘀化癥的小剂。
临床应用：①
温经汤：冲任虚寒兼有
胞宫瘀阻的崩漏、痛经、月经不调、不孕症、胎动不
安、带下腹痛。加荔枝核、海藻各<
/p>
20g
，紫石英
35g
< br>，治子宫内膜异位症。治疝气睾丸冷痛、
精少不育、子宫发育不良、子宫虚寒不孕
。②当归四逆汤：血栓闭塞性脉管炎、早期雷诺氏
病、
冻疮。<
/p>
③桂枝茯苓丸：
治冠心病、
风湿性心脏病
、
甲亢、
慢性肝炎、
肠粘连、
阑尾脓肿、
前列腺肥大、痤疮、慢性寻麻疹、头部外伤后遗症、过敏性鼻
炎、虹膜炎、声带息肉、子宫
肌瘤、盆腔炎、月经病、产后恶露不尽、胞衣不下、乳腺包
块、更年期综合征。日人村上正
志等研究本方对实验性
DIC<
/p>
的观察，
发现口服
900mg/kg
体重的
DIC
实验动物其纤维蛋白原、
纤维蛋白降解产物、
凝血酶原时间等有明显抑制作用，
而服
300mg/kg
者只有轻微抑制作用，
服
100mg/kg
者则无变化，
于是作者提出大剂量桂枝茯苓丸可望成为预防和治疗
DIC
的有效
药物。
人用动物实验表明桂枝茯苓丸可以明显减
轻激素所致的肝重量增加和副肾重量下降的
程度；
明显抑制激素
所致的血脂上升和血粘度上升；
明显减轻激素所致的血清皮质酮浓度下
< br>降。临床应用本方治疗肾上腺皮质激素引起的副作用，也取得了较满意的疗效。
3
．
2
泄热化瘀：桃核承气汤、大黄牡丹汤
脉证：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当
先
解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
(
《伤寒论》
109
条
)
肠痈者，
少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时
时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，
可下之，当有血。脉数者，脓已成，不
可下也，大黄牡丹汤主之。
(
《金匮·肠痈》
< br>)
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