-
柴胡桂枝干姜汤综合运用
<
/p>
柴胡桂枝干姜汤方证，在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位，
它
属于六经病中那一经
的方证？历来注家莫衷一是，有的认为该方主
少阳表里未解
《医宗金鉴》
)
；有的认为主
少阳病
兼水饮内结的证治
《伤寒学》
)
，
仍属少阳病方证；
有的认为属
厥阴合于少阳
《伤
寒论集注》
)
。要明了这一问题，宜从四个方面
解析。
一、从方药组成解：
柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半
斤，桂枝
(
去皮
)
三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩
三两，牡蛎
(
熬
)
三两，甘草
(
炙
)
二两。
本方是
小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，
即去人参、
大枣、
半夏、
生姜，
加栝楼根、
桂
枝、
干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与
黄芩为
伍解烦热而治胸胁苦满。
栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解
渴。
黄芩苦寒，
伍干姜之辛温以理
微结
。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅
满
均非微结所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。
《医
宗金鉴》认为：
少阳表里未解，故以柴
胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参
者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕
恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡
加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软
少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，
以除往来之热，上可制干姜不益心
烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之。
柯韵伯认为：
此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结
，故去枣加蛎；小
便虽不利而心下悸，
故不去黄芩不加茯苓；<
/p>
虽渴而表未解，
故不用参而加桂，
以干姜
易生姜，
散胸胁之满结也。
认为本方是
由小柴胡汤变化而来，诸家看法是一致的。
《医宗金鉴》提出
是
柴胡、桂枝合剂，
提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干
姜易生姜。
而柯氏注意到干姜易生姜，
是为散胸胁之满结，
注意到了寒饮在下是满结的主因，
故不能用
生姜之散，
而必用干姜之温，
因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤
区别于小柴胡汤的
大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤
偏于祛半表半里寒。
二、从病位解
小柴胡
汤方证属半表半里，
这是人们的共识。
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡
变化而来，
由以
上各家对其方解可知，
该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
而且不少人看到了两者
的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：
当年刘渡舟老师
与经方名家陈慎吾先生请教本
方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼
见阴证机转者，用之最恰。
张
路玉指出
：
小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则
进而从阳，若加
栝楼、石膏，则进而从阴。
阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希
恕一语道破了其机关，
在所著《伤寒约言录》
中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，
当讲
解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：
伤寒五六日，
为表病常传少阳之期，
因已发汗而复下之，
使津
液大伤，
使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。
可知小柴胡汤
从阴，
是适应治疗半表
半里阳证，
从阳
则适应治疗半表半里阴证。
也可知，
阴证机转是指病位在半表半
里由阳证转
为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚，
《伤寒论》
第
147
条：
伤寒五六日，已发热而复下
之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热
、心烦者，此为未解也，柴胡
桂枝干姜汤主之。
是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详
查，而又
误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，
津液不
下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往
来寒
热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是
说
此结轻微，
与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。
此即由半表
半里阳证转为半表半里阴
证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
《金匮要略·疟病》附方
(
三
)<
/p>
：
柴胡桂姜汤方治
疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。
疟病是往来寒
热为特点的疾病，柴胡桂枝
干姜汤适应于寒多热少，
或但寒不热
之疟疾，
说明该方重在温下祛寒。
有关仲景对本条的论
述，仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是
但寒不热
及
<
/p>
往
来寒热、心烦
者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用
于半表半里证
，不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
三、从六经提纲解
经方家认为：六经来自八纲，即人
体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有
阴证、
阳证
之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，
很显然柴胡桂枝干姜
汤方证属半表半里阴证，
当属厥阴病。
那么用厥
阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？厥阴
病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥
而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主要病
机特点是：半表半里虚寒，上热下寒，冲逆
明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟
多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、
心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有
花粉、
生牡蛎
可滋津、
敛津止消渴，
用干姜温下寒、
黄芩清上热，
是治疗厥阴病典型的方药，
而临床用其治疗厥阴病
常能取效。
四、从临床治验解
例
1
．李某，女，
88
岁。
2002
年
10
月
6
日初诊。
3
年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗
未能控制。时心前区发紧，或胸闷、心
悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，
易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双
侧反关，时结。多次心电图显示：
V3
、
V5
S-T
下降，
T
波低平。证属厥阴病上热下寒，
并血虚水盛，
为柴胡
桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴
胡
12g
，
黄芩
10g
，
花粉
12g
，
生牡蛎
15g
，
生龙骨
15
g
，
桂枝
15g
，
干姜
6g
，
炙甘草
6g
，
当归
< br>10g
，
川芎
6g
，白芍
10g
，泽泻
15g
，苍术
15g
，茯苓
< br>12g
。服药
7
剂，自感头晕、
乏力、心悸好转，
心房纤颤发作减少，继续加减服用
2
月，未再发心房纤颤，随访
2
年稳定。
例
2
．王某，
1955
年
8
月
19
日初诊。病
6
日，服西药未效，刻下往来寒热
，口苦，咽干，
心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑、脉弦细
。证属少阳经病，
兼水饮内停之证，宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：
柴胡
9g
，黄芩
9g
< br>，桂
枝
6g
，干姜
4.5g
，茯苓
9g
，陈皮
6g
，泽泻
6g
，粉甘草
3g
。服
2
剂，寒热解，胸胁苦满及停饮
症状消失，小便通畅。
(
孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》
，学苑出版社，
1998)
。
例
3
．女，
23
岁。初诊：
1961
年
1
月
< br>20
日。停经
5
月，多白带，无
妊娠现象。近
7
日来觉口
苦，胸胁苦满
，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，即来月经，色鲜红，气腥量少，小便
不利，便时
尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔
薄，脉弦
数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北
柴胡<
/p>
15g
，桂枝
10g
，干姜
6g
，天花粉
12g
，黄芩
10g
，炙甘草
6g
，牡蛎
12g
，干地黄
10g
，赤芍
10g
，
川芎
3g
，当归
10g
。服药
1
剂，口苦、腰酸痛大减，白带亦少，胸闷，心
烦，口渴等症
均除，
经仍未净，
继续服
2
剂，
经净带止而愈。
(
李培生等
《高等中医院校教学参考丛书·
〈伤
寒论〉
》
，人民卫生
出版社，
1987)
。
此
3
例治验出自不同医家，
却都用柴胡桂枝干
姜汤加减治疗常见急慢性病。
3
例共同特点，
< br>皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上热下寒之证。诸家认
为本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒论》的影响，总认为
半表半里为少阳，
小柴胡汤证为少阳病代表，
柴胡桂
枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，
故认为
仍属少阳，其原因是六经
的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而
是八纲加入半表半里理
念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，
阳证为少阳病，
阴证
为厥阴病。例
2
作者认为
证属少阳经病，兼水饮内停之证
，即所谓
少阳病兼水饮内结
<
/p>
，
也即上有寒热，
下有寒饮之证，
实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证，
与柴胡桂
枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同，
这即是陈慎吾先生所指的
阴证机转
，
张路玉所
称的
从阳
，也即由半表半里阳证转为半表半里阴证，六经所属当为厥阴病。这
里对比一下
乌梅丸的方证更可明了。
后世历来对厥阴病概念不清
，
治疗厥阴病的方药则更含糊，
但认为
乌梅丸是治疗厥阴病之方，
看法是一致的，
其方药组成特点是寒
热并见，
其主要适应证特点
是寒热错杂。
而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，
其主要适应证也是寒热错杂，
两
方的方义和适应证是相类的，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴
病之方。
总之，
从方药组成看，柴胡桂枝干姜
汤方证属半表半里的上热下寒证；
从病位分析，本
方属半表半里
阴证；从六经提纲看、从临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂
枝干姜汤方
证是隶属于厥阴病类方证。
既往人们可据条文所述症状运用本方，
且广泛应用于
治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列
腺炎等病，当辨明
本方所属厥阴后，则进一步明了其方义，
将更
能广泛地、
准确地运用于临床，同时可进一步
解析厥阴病的其他
方证，更能进一步清楚厥阴病的实质。
刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
刘渡舟教授（
1917
－
2001
）
，为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首
批中医博
士生导师。
长期从事中医教学、
临床和科研工作，临床擅用经方
治疗疑难杂病，对
经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒
论》第
147
条，原文为
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁
满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出
，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜
汤主之。
该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也
不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神
奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，
以飨同道。
l
论病机
主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，
《伤寒论》
中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅
是表证传里的枢机，
也是三阳病传入三阴的枢机。
所以少阳病多有兼见证，
如少阳兼表的柴
胡桂枝汤证，
少阳兼里实的大柴胡汤、
柴胡加芒硝汤证。
而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤
证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义
才完美。
仲景于
146
条论
少阳兼表的柴胡桂枝汤，
紧接着在
147
条论少阳传入太阴的柴胡桂枝
干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其
《伤寒论十四讲》中云：
用本方
和解少
阳兼治脾寒，
与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，
可见少阳
为病影响脾胃时，
需
分寒热虚实不同而治之。
< br>
< br>关于
胆热脾寒
< br>的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生
少阳病有阴证机转
悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍
诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药
大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费
解，陈老言柴胡桂枝干姜汤
有阴证机
转
，刘老问何谓
阴证机转
，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多
年，结
合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反
映了刘老
悟性极高，
不愧为中医之大家。
按胆热脾寒对本方主证进行解释，
则顺理成章。
胸胁满微结，
但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致
；
小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而
不呕
则是少阳之邪转入太阴，
未影响胃腑之故。仲景虽未明言大
便情况，便溏之证在所难免，不
言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有
阴证机转
也。此与太阳病
提纲证未言
发热
意义相同。
2
抓主证
重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，
刘老在其《伤寒论十四讲》中明
确指出，本方
< br>治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、
心烦、
或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。
然就笔者随
诊所见，刘老应用
本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太
阴之证，当然应该有
一个少阳主证，
作为病在少阳的证据，又有
一个太阴主证，作为病在太阴的证据，
方能放胆
使用本方。
刘老
判断病在少阳，
以口苦为准。
这也是他临床应用柴胡类方的主要
依据。
刘老曾经说
过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆
之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有
现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论
》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证，
是判断太阴病的主要依据。
《伤寒论》
太阴病提纲为
太阴之为病，
腹满而吐，
食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬
。
突出了下利为重。所以刘渡舟教授
认
为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什
么病，
及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，
则庶几近
之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，
或为腹泻如水、或为溏泻，甚
至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准
，灵活掌握，莫拘一证之有无，
方能学好中医。
3
谈应用
注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》
中写道：
余在临床上用本方治
疗慢性肝
炎，
证见胁痛、
腹胀、
便溏、
泄泻、
口干者，
往往有效。
若糖尿病见有少阳病证者，
本方也极合拍。
刘渡舟教授初用
本方取效，
是用于治疗肝炎腹胀。
肝炎病人，
< br>由于长期服用苦寒清利肝
胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热
，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不
但可见肝区不适，
口苦纳差的
肝胆热郁、
气机不疏之证，
且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。
肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，
故
腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加
重肝
炎症状。
而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证
，
并且取得神奇疗效，
决非偶然，
乃刘
老精研经方，感悟而得。
余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，
非止肝炎一病。
只要符合胆热脾寒的病机，无
论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊
乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连
续数日大便日数次而泻下不止，
治疗极难。
用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，
< br>并用天
花粉生津止渴，
对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口
苦便溏者，
正相合拍。
其它如胆汁返流性
胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该
方之义，主要以柴胡、黄芩清利
肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴
阳的作用。临床应用之时，便溏重
者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩
用量，而减少干姜用量。若不能掌握
药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独锺，
临床应用频率之高，
应
用病种之广，
取效之神，
令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的
病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，
限于篇幅，不再列举诸多病例，学者
若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！
张长恩柴胡桂枝干姜汤证探究
柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两
见：一是《伤寒论
?
辨太阳病脉证并治下》的第
147
条，二是《金匮要略
?
疟病脉证并治第四》的
附《外台秘要》方
。前者为外感伤寒病而设，
后者为内伤杂病而立，而两者之间
又存在着密切联系。
本方证目前在临床上仍每多见，兹探究如下。
1
原文解说
《伤寒论
?
辨太阳病脉证并治下》
第
147
条说<
/p>
:
伤寒五六日，
已发汗复下之，
胸胁满微结，
小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为
未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
这是说伤寒五六天，已用汗法解
表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而
胸胁满、往来寒热、心烦，是少
阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，
邪入少阳，胆火内郁，津液被
伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小
便不利；水饮结于胸胁则胸
满微结；
邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；
水饮
虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳，三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解
少
阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。
《金匮要略
?
疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂
姜汤：
治疟寒多微有热，或但寒不热。
本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。
2
汤方释义
柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎
、炙甘草组成。剂量比值
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