-
脊肌萎缩症
目录
]
Ⅰ型脊肌萎缩症
(Werdnig-
Hoffmann
病
)
Ⅱ型
(
中间
型
)
脊肌萎缩症
Ⅲ型脊肌萎缩症
Ⅳ型脊肌萎缩症
诊断和治疗
一组可起病于婴儿期或儿童期的疾病
,
其特
征是由脊髓前角细胞与脑干内运动核进行性变性引起的骨骼肌萎缩
.
大多数
病例都属常染色体隐性遗传
,
看来都是第
5
号染色体上一个单独的基因位点上的等位基因突变
.
有四种主要的变型
.
Ⅰ型脊肌萎缩症
(Werdnig-
Hoffmann
病
)
在胎儿中已存在或在出生后
2~4<
/p>
个月出现症状
.
大多数患病婴儿在出生时
就有肌张力过低的表现；
在
6
个月龄期
前
,
所有患病
婴儿都已表现出明显的运
动功能发育的延缓
.95%
的病孩在
1
岁前后死亡
,
没有病例能存活超过
4
岁的
,
通常都是
死于呼吸衰竭
.
Ⅱ型
(
中间型
)
脊肌萎缩症
患儿大多数
是在
6~12
个月期间出现症状
,
在
2
岁以前所有病例都已有明显症状
.
不到
25%
的病例
能学会坐
,
但没有能走或能爬
的
.
所有患儿都显出肌张力过低
,
伴松弛性肌肉无力
,
腱反射消失与肌肉束颤
,
后者在幼儿中不容易察觉
.
< br>可有吞咽困难
.
患儿往往因
呼吸
道并发症在早年夭折
,
但也有病情进展自发停顿的
,
使患儿处于永久性非进展性的无力状态中
.
Ⅲ型脊肌萎缩症
(Wohlfart-
Kugelberg-
Welander
病
)
在
2~30
岁期间发病
.
病理变化及遗传方式与前两种变型相似
,
但病情进展较为缓
慢
,
预期寿命也较长
.
腿部的无力与肌萎缩最
为显著
,
以股四头肌与髋关节屈肌最早出现症状
.
较后可累及臂部
.
无力现象往往从近端向远端扩展
.
某些家族性病例可能是继发于
特殊的酶的缺陷
(
例如氨基己糖苷酯酶缺乏
).
Ⅳ型脊肌萎缩症
遗传方式不定
(
常染色体隐性
,
常染色体显性
,<
/p>
性联
),
成年期发病
(
年龄
30~60
岁
),
病情进展缓慢
.
可能无
法将其与肌萎缩性侧索
硬化症的下运动神经元型病例作鉴别
.
诊断和治疗
若肌电图检查发现有失神经支配现
象
,
而神经传导速度检查正常说明失神经支配并非由周围神经病
变所引起
,
则通常可以证
实临床诊断<
/p>
.
偶尔需作肌肉活检
.
< br>血清酶
(
肌酸激酶
,
醛缩酶
)
可略见增高
.<
/p>
羊膜穿刺不能作出产前诊断
.
对这类
疾病无特殊治疗
.
对病情静止或进展缓慢的病例
,
理疗
,
支架以及特殊的矫正
器材在防止脊柱侧凸与关节挛缩方面可起
相当作用
.
另外<
/p>
,
缺乏维生素
E2
也会引起肌肉萎缩等症状
(
不只是肌肉萎缩
< br>),
宜食用畜肉
,
蛋类
,
奶
,
奶制品
,
花生油
,
芝麻油
,
玉米油等食物
.
脊肌萎缩症的概述
（详细内容见各分型）
1.
概述：
脊肌萎缩症（
spinal muscular atroph
y
，简称
SMA
）是发生在婴幼儿的一
组较为常见的
疾病，呈染色体隐性遗传，
临床表现
为广泛的肌肉萎缩，携带者频率估计约为
1
：
60-1
：
80
。<
/p>
SMA
有
3
种类
型：
婴儿型（
SMA
Ⅰ型）
，中间型（
SMA
Ⅱ型）
，少年型（
SMA
Ⅲ型）
。
三种类型
SMA
均有
5<
/p>
号染色体长臂（
5q12-q13.3
）
上的基因决定，带有高度的遗传同质
性。尽管，到目前为止，这个基因尚未分离成功，其
序列也未确定，但是已发现了每间隔
4cM
的侧标记物，
并已创建了包含此基因的酵母人工染色体。在婴儿型
SMA
中，
大约
1/5
的患者存
在遗传和散在的基因缺失。
约
1/4
的
病例成为
SMA
Ⅰ型变异型，
约
1/2
成为
SMA
Ⅱ
型，其余则成为
SMA
Ⅲ型。
2.
发病机制
本病病因至今尚未完全清楚。
Chon
等发现在脊髓前根的
近端神经胶质细胞显著增生，
此
异常始于胎儿期，并导致继发性
神经变性。在一些病例中，神经胶质增生亦出现在后根，且
伴随着背根神经节细胞的皱缩
，
选择性丢失大的运动神经元，
而保留其它几种类型的运动神<
/p>
经元，这些改变在颈髓尤为突出。另有发现在皮质脊髓束和胸、腰段脊髓的后柱丢失髓鞘。
目前认为以上异常现象是由于程序性细胞死亡即凋亡障碍引起。
虽然调节人类运动神经元死
亡和生存的因素尚未确定，但是人们已经知道运动神经元在发
育过程总是按一定的顺序死
亡。转移脊髓前角细胞周围的物质可促进运动神经元凋亡的正
常过程。
近
5
年来对本病的病因学研究作了比较深入的探讨。
呈常染色体显性遗传的
SMA
基因位点
在
5q11.
3-13.1
。这个区间包含
3
个基因
：运动神经原残损（
SMN
）基因、神经原凋亡蛋
白质基因、转录因子Ⅱ
H
亚单位。在
SMA
Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中，已经证实了
SMN
基因的
缺失、切断以及点突变。而其蛋白质没有已知的类似物，功能也
未清楚。尽管基因型与表现
型之间没有关联，
然而大多数患者的
同胞均有相同的表现型，
意味着可能有另外的调节因子，
其中一
种调节方式另有一基因与致病基因紧密相联。
一种可能是和神经原性凋亡蛋白质基因
有关，因为病情越严重的患者，该基因复制越少。另一种可能是
SM
N
基因相近的侧面，几
乎是相同的复制基因
CSMN
，能产生可选择的链接形式而改变基因结构。当一个纯合子的
基因缺失时，
CSMN
复制的数量，加上个体或组织
特异性对转录的影响，可以决定表现型，
最终
SMN
基因产物的多少可决定疾病的严重程度。
3.
临床表现：
详见各分型的介绍<
/p>
婴儿型
（
SMA
Ⅰ型）
，
中间型
（
SMA
Ⅱ型）
，
少年型
（
SMA
Ⅲ型）
4.
诊断：
详见各分型的介绍
,
鉴别诊断见
表格
1
（
3
种类
型脊髓性肌萎缩（
SMA
）的特点都有哪些？
< br>
）
5.
治疗：
无特效治疗。对症治疗。
婴儿型进行性脊肌萎缩症（
SMA<
/p>
Ⅰ型）
一
.
概述
婴儿型进行性脊肌萎缩症（
SMA
Ⅰ型
）由
Werdnig
（
1891
年）和
Hoffmann
（
< br>1893
年）首先报道，故又名
Werdnig-Hof
fmann
病，为常染色体隐性或显性遗传。多由于脊髓
前角细
胞和脑干运动核退变而致神经根和肌肉萎缩。
二
.
遗传学
1990
年
Brzustowice
及
Me
lki
等将三型
SMA
定位于
5q11-5q13
。
此后不少学者在此
区域找到许多与
SMA
基因紧密连锁的多态位
点，为家系连锁分析提供了良好条件。
1995
年
Lefebvre
及
Roy
两组实验室分别克隆分离出
2
个
SMA
候选基因，
各自命名为运动神经
原存活
基因（
survival
motor
neuron
，
SMN
）及神经原凋
亡抑制蛋白基因（
neuronal
apoptosis
inhibitory protein
，
NAIP
）
，二者都能满足基因条件，均位于
5q13
。并各有
2
个拷贝，一个位于着丝粒侧，另
一个位于端粒侧，认为端粒侧具有功能。
Lefebvre
等对
229
例
SMA
患者作
PCR-SSCP
分析，
发现
其中
98%
有
SMN Tel
外显子
7
的纯合性缺失。
本病遗传方式多数为常染色体隐性遗传。
三
.
病理
本病基本病理改变为典型的神
经源性肌萎缩，以大群肌分布的束性萎缩为其特征，萎缩
肌纤维体积极小，
相邻的有
“
正常
”
体积的肌纤维束与之分界清楚，
在萎缩肌群还可见肥大肌
纤维。
组化染色显示Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维簇集，
表现同型
肌群化现象，
意味着部分前角细胞还
有神经再支配的功能。脊髓
（主要是颈和腰区）的前角细胞大量丢失，一些尚存细胞继续变
性或被卫星细胞吞噬。脑
干运动神经核，特别是舌咽神经核也受波及。皮质、锥体束、脊髓
的侧角和
Clarke
柱等可正常。电镜下可见脊髓的神经纤维稀松，髓鞘松解。肌纤
维体积明
显缩小，肌基膜呈皱褶或重复改变，肌质膜完整，基丝及细胞器稀少，未见肌溶
灶等。
四
.
临床表现
临床特征主要为躯干和肢体肌肉无力和肌张力低。
肌无力呈对称
性，
下肢明显重于上肢，
近端重于远端，
只有手和足部的小肌肉可有些许活动。
受累肌肉同时发生萎缩，
尽管有时会
被皮下脂肪所掩盖。咽部、颈部、躯干的肌肉同样受累，心肌、平滑肌极少
累及。随着病情
进展，球麻痹越来越明显，舌肌萎缩和震颤也突出。腱反射减弱到消失。
面部肌肉不受累，
婴儿表情正常。肌跳不明显。深浅感觉正常，无智能和括约肌障碍。<
/p>
本病多在出生后
2-3
月内起病，有的甚至活动正常的婴儿突然丧失肢体运动能力。发病急，
进展快。
常见表现双髋关节屈曲，两腿外展，膝关节屈曲如蛙腿状。重则咳声弱，哭声小，
吞咽困
难，
因肋间肌麻痹而呈腹式呼吸。
一般在出生时就表现为严重的
低肌张力的婴儿，
极
少生存超过一年。
而产后表现为肌无力的婴儿，
进展较为缓慢，
有些甚至可以有暂
时性的好
转。可能与瘫痪肌肉的成熟有关。大部分患儿在三岁内死亡，多数死于肺部感染
。
本病预后不佳，
56%
患者起病后一年内死亡，
80%
在
4
岁内死亡。发病年龄愈小，病
情发展愈快者，其预后愈差。
五
.
实验室检查
1
、生化检查：
血清酶在运动神经元病的鉴别诊断中起重要作用。
肌酸激酶
多数正常或轻度
增高。在病程早期，氨基酸和肌酸的
排泄正常。
2
、
肌电图
：
肌电图可以帮助确诊运动神经元病。最有特征性的
是在肌肉失神经支配的情况
下，肌肉
“
自发
”
地收缩，出现肌纤维颤动和束颤。在
75%
的患者可纪录到上述改变，而与
年龄、疾病的严重程
度无关。另外，残存的运动单位波为多相波，时程和波幅都增加，后者
的增加尤其显著。
在肌肉用力收缩时的波幅可明显增大，
被称为巨大电位。
在病情较为严重
的患儿，
运动神经的传导速度
减慢。
这可能与大运动神经元优先受累有关，
因为它们大都髓<
/p>
鞘化且有快传导的轴突。
3
、
肌肉活检
：
肌肉活检也
是一个必需的诊断手段。宜选择临床上已受累的肌肉，最好不选
最早发病、损害严重的肌
肉，因为此时肌肉已变性，难以辨认。最常作为活检的肌肉有肱二
头肌、三角肌、股四头
肌、腓肠肌。切忌在做肌电图部位附近取材进行肌肉活检。
只要具备足够的肌肉活检操作经验，就能获得良好的肌肉标本。标本的转移需用特定的<
/p>
组织夹或肌活检针，以防压碎。以后分离样本，部分用于常规检查、组化、电镜和化学或酶
学检查。对于常规组化检查，样本需用
10%
< br>甲醛溶液固定，并嵌置于石蜡中。然后用液氮
凝固，储存在
-70
。
C
。
通过组化染色，
人类骨骼肌纤维可分为二种类型：
Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维。
前者富含氧化酶而少
含
ATP
酶和磷酸化酶，后者则相反。Ⅱ型肌纤维据
< br>ATP
酶在
PH4.35
和
4.63
的染色强度
不同，又分为Ⅱ
A
、Ⅱ
B
和Ⅱ
C
。已知正常婴儿出生后仍有
15%~20%
的Ⅱ
C
肌纤维，
26
周后肌纤维继续分化成熟形成Ⅰ型和Ⅱ型纤维。本病肌活检病理，可见成束的肌纤
维萎缩、
期间散在少数的肥大纤维。Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维均受累。
电镜检查相对较费时且非必需，
因为本病镜下改变为非特异性，
如：
肌丝稀松，
线粒体减少，
并出现萎缩的嵴。
4
、
基因连锁分析诊断
：可行且相对可靠，亦可用于产前诊断。<
/p>
六
.
诊断及鉴别诊断
1.
诊断要点：
（
1
）在一岁内起病，无诱因出现四肢近端肌肉萎缩及肌无力，进行性加重至少半年以上
。
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：17世纪至19世纪法国军用制式标准步枪(上篇之一)共9页
下一篇：OMG美语笔记