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创伤性脑损伤后发作性交感神经兴奋性增高四例并文献复习
2014-03-31 19:40
来源：中华脑科疾病与康复
杂志（电子版）作者：刘斌等
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创
伤性脑损伤是严重残废和死亡的主要原因之一，
早期死亡除了原发损伤和继发损伤引起颅
高压所致的脑疝外，
另一个潜在致死因素是颅外非神经器官功能
障碍，
如呼吸衰竭和循环功
能障碍等。
越来越多的研究者注意到颅外非神经功能障碍与严重脑损伤之间的关系，
认为颅外非神经功
能
障
碍
是
由
自
主
神
经
功
能
障
碍
所
致
< br>，
如
发
作
性
交
感
神
经
兴
奋
性
增
高
（
paroxysmal
sympathetic hyperactivity
，
PSH
）
。
我们报
道
4
例颅脑损伤后
PSH
病例，
占同期
（
2009
年
7
月至
2012
年
10
月）
83
例重型颅脑损伤患者的
4.82
％；描述
PSH
的临床特点，
探讨其发病机制
和处理方法。
一、病例资料
例
1
，男，
46
岁，因
车祸伤后昏迷
2h
余
于
2010
年
5
月
3
日入院。
GCS6
分
（
E1V1M4
）
，双瞳孔直
径约
3.0mm
，光反射迟钝。双肺
呼吸音粗。肌张力正常，无病理
征。
CT
显示：
双额顶叶脑挫伤，
右颞顶硬膜下小血肿，
蛛网膜下腔出血，
脑肿胀等
（图
< br>
1a
）
。
颅内压监护下保守治疗，常规应用苯巴比妥预防癫痫。
伤后第
3
天突然出现呼吸急促、心动过速、血压升高、体温升高和肌张力增高、多汗，无
躁动。安
定静脉推注和冬眠合剂滴注，电子冰毯降温、机械通气等治疗，持续
10
余分钟
后部分缓解。
3h
后再次类似发作，再次推注安定，停用冬眠合剂改为静脉滴注安定，症状
明
显缓解。
当天类似发作
2
次，程度较轻。第
4
天再发作，力月西静脉泵入后缓解，急查
CT
示：
双额顶叶脑挫裂伤，弥漫性
脑肿胀，左侧基底节区和放射冠低密度灶（图
1b
）
。加强脱水，
继续静脉泵入力月西，加用曲马朵
，
胃管注入普萘洛尔等，仍有发作，
但发作症状减轻且持
续时间短。伤后第
7
天
MRI
显示：弥漫性轴索损伤（图
1c
～
1d
）
。其后发
作渐减少，伤
后
2
周完全缓解。
伤后
6
个月时清醒，
智能障碍，
四肢肌张力增高，
关节挛缩，
GOS3
分。
例
2
，男，
18
岁，
高处坠落伤后昏迷
2h
于
2011
年
6
月
8
日入院。伤前情绪低落
和自杀行为。
G
CS8
分（
E2V2M4
）
，偶有躁动。双瞳等大等圆，直径
2.5mm
，光反射灵
敏。肢体刺痛回缩，肌张力正常，无病理征。
CT
示：双侧颞顶部及左侧额部硬膜下小血肿
并颅内积气，蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折，冠状缝分离（图
2a
）
。保守治疗期间意识
障碍程
度加深，左侧瞳孔直径
4.0mm
，光反射迟钝。
复查
CT
示：双侧颞顶部及左侧额部硬膜下血肿，中线结构右移，脑肿胀伴小脑幕裂孔疝
形成（图
2b
）
。急
诊开颅左侧硬膜下血肿清除＋去骨瓣减压术。术毕减压窗压力高，右侧
瞳孔直径
5
畅
0mm
，光反射消失。再查
CT
示：右侧额颞硬膜外血肿，中线结构明显左
移（图
2c
）
。全麻下行右额颞开颅硬膜外血肿清除，术中应用肌松剂。术后瞳孔回缩，生
命征稳定，常规肌注苯巴比妥钠。
术后第
1
天突发心动过速、血压升高、呼吸急促、体温升高、多汗、躁动，无肌张力障碍。
静脉给
予安定和吗啡，电子冰毯降温，症状持续
10
余分钟后缓解。当天有类似发作三次，
微量注射泵持续静脉泵入力月西和曲马
朵、胃管注入普萘洛尔等治疗，术后第
2
、
3
天仍
有发作，但频率减少，症状减轻，至术后第
6
天终止发作。伤后
6
个月
GOS5
分。
例
3
，男，
20
岁，
车祸伤后昏迷
1h
余
于
2012
年
2
月
15
日入院。
GCS5
分
（
E1V1M3
）
，双瞳等大
等圆，直径
2.5mm
，光反射迟钝
。左眼内凝视。双肺湿啰音。双
小腿肿胀畸形。刺痛双上肢伸直，肌张力高；下肢无反应
。
CT
示：左额颞枕叶、右基底节
区
多发脑挫裂伤，脑肿胀，蛛网膜下腔出血等；双肺多发异常密度影，考虑创伤性湿肺。
立即气管切开，行止血、脱水和激素等治疗。生命体征趋于稳定，中度昏迷。第
3
天突然
心动过速
、血压升高、呼吸急促、体温升高、躁动、多汗、肌张力增高，予安定静脉推注后
部分缓
解，
半小时后再发作，加用曲马朵静脉注入后症状缓解，机械辅助通气，电子冰毯降
温。其后数天少有发作，症状明显减轻。
伤后第
6
天曲马朵减量，患者再发加剧，恢复曲马朵用量，鼻胃管给予普萘洛尔，其后仍
间断发作
，频率明显减少，至
3
周末停止发作。伤后第
8
天
MRI
示：弥漫性轴索损伤，
右额颞枕多发脑挫伤。继续康复，伤后
2
个月时浅昏迷，转当地治疗。伤后
87d
死于肺
部感染。
例
4
，男，
40
岁，
车祸伤后昏迷
1h
于
2011
年
11
月
24
日入院。
肺结核
病史
3
年。
GCS
评分
6
分
（
E1V1M4
）
。
双侧瞳孔不等大，
左侧直径
<
/p>
3.0mm
，
右侧直径
< br>
4.5mm
，
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