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中山大学附属第一医院
六个单病种质量管理工作实施方案
单病种质量管理是规范临床诊疗行为，
改进与完善医院质量管理
体系，
提高医疗服务水平的重要措施
，
也是综合医院质量评价的重要
指标之一。为更好地开展单病种
质量管理工作，现根据《卫生部办公
厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知
》
（卫办医政函
[2009]757
号
）
及广东省卫生厅
《关于开展单病种质量控制信息上报有
关问题的通知》
（粤卫办函
[2009]36
6
号）的要求，结合医院实际，特
制定本实施方案。
一、指导思想
进一步
加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水
平，更好地保障医疗质量和医疗安
全。
二、组织领导
（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单
病种质量管理”
工作领导小组，
负责单病种质量管理的总体研究和协
调工作：
组长：王深明
副组长：谢灿茂
成员：（按姓名笔画排序）
王治平
王深明
石志杰
刘秋生
刘
敏
何建桂
杜志民
杨建勇
陈
孝
陈
虹
周燕斌
金玉善
高修仁
傅
明
-
可编辑修改
-
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彭丹心
曾进胜
曾
勉
谢灿茂
谢晓燕
詹
红
廖威明
熊
莺
秘
书：李
菁
史新亮
医院信息报送员：史新亮
领导小组下
设办公室，
由质量控制科负责单病种质量管理的日常
工作。
（二）成立“单病种质量管理”专家组
单病种名称
急性心肌梗死（
AMI
）
心力衰竭（
HF
）
住院
社区获得性肺炎（
CAP
）
缺血性卒中
/
脑梗死
髋、膝关节置换术
冠状动脉旁路移植
术
（
CABG
）
三、具体工作职责：
“单病种质
量管理”工作领导小组：
定期研究、协调和解决有关在
单病种质
量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
专
家组：
根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工
作
领导小组提出改进与修订服务流程、
制度及诊疗规范的建议。
规
范
所负责病种的临床诊疗行为，
组织相关科室医务人员的培训，
努力达
到该病种的质量控制标准。
专家组组长
董吁钢
高修仁
周燕斌
曾进胜
廖威明
王治平
专家组成员
杜志民、何建桂、詹红、李怡
董吁钢、胡承恒、柳俊、何文
曾勉、马中富、黄建强
盛文利、王莹
傅明、康焱
张希、吴钟凯、董吁钢、陈光献
-
可编辑修改
-
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执行科室职责：
认真执行相关诊疗
规范，
杜绝相关病种诊断和治
疗的随意性，
提高出院诊断准确率；
准确完整地记录住院病历的相关
信息
，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教
育工作。
四、工作目标
通过学习和
实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，
逐
步掌握如何
应用医院优化服务管理工具，
提高医疗技术水平，
改进医
院的服务流程，
提高医院服务质量和工作效率，
规范单病种的临床医
疗行为，争取
1
年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率
达到
70%
以上。
五、工作内容和安排
以六个单病种为
单位，
组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规
和单病种上报工
作。
（一）基线调查和动员工作（
2
009
年
11
月
-2010
年
1
月）
1
、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种
疾病的科室
进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，
动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。
2
、根据六个单病种的
ICD
编码，检
索
2009
年
1
月至
2009
年
11
月底的六个单病种收治情况，初步了解我院
2009
年
度单病种的基本
质量控制指标。
3<
/p>
、
12
月，召开全院单病种质量管理工作
会议，向临床相关专科
和职能科室汇报
2009
年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科
-
可编辑
修改
-
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室做
好单病种的质量管理和上报工作，
并与职能科室落实在单病种管
理中的职责。
医务科：
负责监督单病
种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，
建立与有关病种相适应的急诊
< br>“绿色通道”
以及辅助科室的连贯服务
流程与规范。
病案管理科：
负责监督单病种的病历首页
规范化管理，
保证疾病
编码的准确性，配合临床科室单病种上报
的病案统计和调阅工作。
护理部：
组
织制定单病种护理规范及工作流程，
协助医生做好健
康教育工作
，保证病区护理人员认真落实。
药学部：
制定单病种的用药规范，并负责监督。
麻醉科：
负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，
并保证落
< br>实到位。
信息科：
协助解决各
病区单病种上报链接问题；统一科室代码，
规范归口管理；利用电子病案或
HIS
系统获取单病种上报的相关数
据。
质量控制科：
根据单
病种质量控制的评价标准，
监控临床医疗与
服务过程，
促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。
采
用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或
本院不同病
区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。
4
、
12
月底和
1
月初，对各专科单病种信息上报员进行培训，将
上报途径、
用户名和密码告之相应的上报人员；
并解决各上报科室的
网络上报问题。
-
可编辑修改
-
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（二）策划和落实阶段（
2010
年
1
月
-20
10
年
12
月）
单病种质量管理是多学科、
多科室、
多专业协作完成的诊疗过程，
任何一个环节受阻，
都会影响单
病种质量管理的顺利完成。
如何保证
单病种的质量控制尽快达到
卫生部要求的六个单病种核心质量控制
指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医
疗、护理、医技及
行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建<
/p>
立、
各项辅助检查的时限完成等，
需要打
破部门壁垒，
建立团队合作，
保证所有环节和人员都能按照规定
时间和要求完成任务。
1
、制定方案
并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在
医院部署的总体要求下，
认真分析医院或科室工作中存在的未能达到
单病种质量控制要求的问题，对照
目前的工作测算需要的资源投入，
制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划
和方案，并落
实执行。
各科室将六个
“单病种质量管理”
的诊疗规范或流程改造的计划
和方案在
2010
年
2
月
15
日前交质量控制科。再由专家组组长
汇总，
在
2010
年
< br>3
月
1
日前完成相关单病种的实
施方案。
2
、积极实施单病种质量管
理诊疗规范和上报工作，强化科室单
病种管理。
（
1
）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成
员包括科主
任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具
体执行和落实工作。
-
可编辑修改
-
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（
2
）确
定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报
送人名单告之质量控制科。
使用我院统一修改好的用户名和密码，
登
录“
单病种质量管理控制系统”
（
/quality
）上报
相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保
系统安全。
（
3
）从
2010
年
1
月
1
日起，各专科正式开展六个单
病种的信息
上报工作，在完成六个单病种的每例诊疗后
10
日内报送相关病例信
息，
2009
年开展的诊疗病例信息于
2010
年
3
月
30
日前补报完毕。
3
、逐步建立和完善我院单病种质量
控制体系
（
1
）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质
量管理的监督工作。采用定
期督查；例会通报；限期整改；纳入科室
绩效评估等形式进行质量控制。
重点评价指标为：
六个单病种质量的
过程（核心）质量
指标达标率。
（
2
< br>）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的
监控细则，对所有符合
上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先
制定的评价标准，定期或不定期地检查该病
种是否已达到规定标准，
进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。
（三）工作总结阶段（
2010
年
12
月）
1
、
2010
年
< br>7
月
30
日前，
各专科提交单病种质量管理中期总结报
告，主管职能部门提交单病种质量管理工
作中期监测报告。
2
、
2011
年
1
月
30
日前，
各专科提交单病种质量管理全年总结报
告，主管职能部门提交单病种质量管理工作全年监测报告。
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可编辑修改
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