-
急性肺损伤
/
急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指
南
Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute lung injury /
acute respiratory distress syndrome
中华医学会重症医学分会
前言
急性肺损伤
(ALI)/
急性呼吸窘迫综合征
(ARDS)
是一种常见危重症，病死率极高，严
重威胁重症患者的生命并影响其生存质
量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对
ALI/ARDS
的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基
础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人
< br>ALI/ARDS
诊断和治疗方面的共识，
以期对成人<
/p>
ALI/ARDS
诊断和治疗进行规范。
中华医
学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对
ALI/ARDS
诊断和治
疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据
2001
年国际感染论坛
(ISF)
提出的
< br>Delphi
分级标准
(
表
1)
[1]
。
将指
南中涉及的文献按照研究方法和结果分成
5
个层次，推荐意见的
推荐级别分为
A
?
E
< br>级，其中
A
级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表
特别建议，而只是文献的支持
程度。
表
1
推荐级别与研究文献的分级
推荐级别
A
B
C
D
E
I
II
III
IV
V
< br>至少有
2
项
I
< br>级研究结果支持
仅有
1
项
I
级研究结果支持
仅有
II
级研究结果支持
至少有
1
项
III
级研究结果支持
仅
有
IV
级或
V
级研究结果支持
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和
/
< br>或假阴性错误的风险较高
非随机，同期对照研究
非随机，历史对照研究和专家意见
系列病例报道，非对照研究和专家意见
研究文献的分级
< br>一、
ALI/ARDS
的概念与流行病学
ALI/ARDS
是在严重感染、休克、创伤及烧伤
等非心源性疾病过程中，肺毛细血管
内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺
泡水肿，
导致的急性低氧性呼吸功能
不全或衰竭。以肺容积减少
、肺顺应性降低、严重的通气
/
血流比例失调为病理生理特征，
临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变<
/p>
[2]
。
<
/p>
流行病学调查显示
ALI/ARDS
是临
床常见危重症。根据
1994
年欧美联席会议提出
的
ALI/ARDS
诊断标准
[1]
，
ALI
发病率为每年
18/10
万，
ARDS
为每年
13
～
23/10
万。
2005
年的研究显示，
< br>ALI/ARDS
发病率分别在每年
79/10
万和
59/10
万
[3
]
。提示
ALI/ARDS
发
病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、
AI
DS
、哮喘或心肌
梗死等相提并论
[4
]
。
多种危险因素可诱发
ALI/ARDS
，主要包括
①
< br>直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃
内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、
氧中毒等；
②
间接肺损伤因素：严重感染，
严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等
[
2]
。
病因不同，
< br>ARDS
患病率也明显不同。严重感染时
ALI/ARD
S
患病率可高达
25%
～
50%
[5]
，大量输血可达
40%
，多发性创伤达到
11%
～<
/p>
25%
，而严重误吸时，
ARDS
患病率
也可达
9%
～
26%
[6,7]
。同时存在两个或三
个危险因素时，
ALI/ARDS
患病率进一步升高。
另外，
危险因素持续作用时间越长，
ALI/A
RDS
的患病率越高，
危险因素持续
2
4
、
48
及
7
2h
时，
ARDS
患病率分别为
76%
、
85%
和<
/p>
93%
[8]
。
虽然不同研究对
ARDS
病死率的报道
差异较大，总体来说，目前
ARDS
的病死率
< br>仍较高。
对
1967
～
1994
年国际正式发表的
ARDS
临床研究进行荟萃分析，
3264
例
ARDS
患者的病死率在
50
％左右
[9]
。
中国上海市
15
家成人
ICU 2001
< br>年
3
月至
2002
年
3
月
ARDS
病死率也高达
68.5%
[10]
。不同研究中
ARDS
的病因构成、疾病状态和治疗条
件的不同可
能是导致
ARDS
病死率不
同的主要原因。
二、
ALI/ARDS
病理生理与发病机制
ALI/ARDS
的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性
增加所致的非
心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气
/
血流比例失调，特别是肺内分流
明显增加，从而产生严重
的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS
早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增
高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液
[11]
，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎
症细胞。
中性粒
细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，
进一步向间质和肺泡腔移行，
释放
大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因
子等，参
与中性粒细胞介导的肺损伤
[1]
。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多
种细胞因子，从而加剧炎
症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与
ARDS
的病程，
ARDS
早
期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑
制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积
[12,13]
，
导致血管堵塞以及微循环结构受损。
ARDS
< br>早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜
形成及
I
型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，
II
型
肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现
[13,14]
。
少数
ALI/ARDS
患者在发病第
1
周内可缓解，但多数患者在发病的
5-7d
后病情仍
然进展，进入亚急性期。在<
/p>
ALI/ARDS
的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，
II
型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管
[15]
。部分患者呼吸衰竭持续
超过
14d
，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建
。
三、
A
LI/ARDS
的临床特征与诊断
一
般认为，
ALI/ARDS
具有以下临床特征：
①
急性起病，在直接或间接肺损伤后
12-48h
内发病；
②
常规吸氧后低氧血症难以纠正；
③
肺部体征无特异性，急性期双肺可
闻
及湿
啰
音，或呼吸音减低；
④
早期病变以间质性为主，胸部
X
线片常无明显改
变。病情
进展后，
可出现肺内实变，
表
现为双肺野普遍密度增高，
透亮度减低，
肺纹理增多、
增粗，
可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；
⑤
无心功能不全证据。
目
前
ALI/ARDS
诊断仍广泛沿用
1
994
年欧美联席会议提出的诊断标准：
①
急性起病；
②
氧合指数
(PaO<
/p>
2
/FiO
2
)
≤200mmHg[
不管呼气末正压
(PEEP)
水平
]
；
③
正位
X
线胸片显示
双肺均有斑
片状阴影；
④
肺动脉嵌顿压
≤18mm
Hg
，或无左心房压力增高的临床证据。如
PaO
2
/FiO
2
≤300mm
Hg
且满足上述其它标准，则诊断为
ALI
[2]
。
四、
ALI/ARDS
的治疗
<
/p>
(
一
)
原发病治
疗
全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致
ALI/ARDS
的常见病因。
严重感
染患者有
25%~50%
发生
ALI/
ARDS
，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍
(MOD
S)
中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应
是导致
ARDS
的根本原因
[16]
。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防
和治疗
ALI/ARDS
的必要措施。
推荐意见
1
：
积极控制原发病是遏制
ALI/ARDS
发展的
必要措施
(
推荐级别：
E
级
)
(
二
)
呼吸支持治疗
1.
氧疗
ALI/ARDS
患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压
(PaO
2
)
达到
60~80mmHg
[
17
]
。
可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调
整氧疗方式，
首先使用鼻导管，
当需要较高的吸氧浓度时，
可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧
气面罩
。
ARDS
患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，
常规的氧疗常常难
以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段
[18]
。
推荐意见
2
：氧疗是纠正
ALI/
ARDS
患者低氧血症的基本手段
(
推
荐级别：
E
级
)
2.
无创机械通气
< br>无创机械通气
(NIV)
可以避免气管插管和气管切开引
起的并发症，
近年来得到了广泛
的推广应用。尽管随机对照试验
(RCT)
证实
NIV
治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导
致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是<
/p>
NIV
在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争
议。迄今为止，尚无足够的资料显示
NIV
可以作为
ALI/ARDS
导致的急性低氧性呼吸衰竭
< br>的常规治疗方法。
不同研究中
NIV
对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼
吸衰竭的病因不同有关。
2004
年一项荟萃分析显示
，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源
性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗
相比，
NIV
可明显降低气管插管率，
并有降低
ICU
住院时间及住院病死率的趋势。
但分层分析显示
NIV
对
AL
I/ARDS
的疗效并不
明确
[19]
。最近
NIV
治疗
54
例
ALI/ARDS
患者的临
床研究显示，
70%
患者应用
NIV<
/p>
治疗无效。
逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中
毒是
ARDS
患者
NIV
治疗失败的预
测指标
[20]
。一项
RCT
研究显示，与标准氧疗比较，
< br>NIV
虽然在应用第一小时明显改善
ALI/ARDS<
/p>
患者的氧合，
但不能降低气管插管率，
也
不改善患者预后
[21]
。
可见，
ALI/ARDS
患者应慎用
NIV
。
当
ARDS
患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插
管时，可以尝试
NIV
治疗。
Se
vransky
等建议，在治疗全身性感染引起的
ALI/AR
DS
时，如
果预计患者的病情能够在
4
8~72h
内缓解，可以考虑应用
NIV
[22]
。
应用
< br>NIV
可使部分合并免疫抑制的
ALI/ARDS
患者避免有创机械通气，
从而避免呼
吸机相关
肺炎
(VAP)
的发生，并可能改善预后。目前两个小样本
RCT
研究和一个回顾性
研究结果均提示，
因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从
NIV
中获益
。对
40
名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的
RCT
研究显示，与标准氧疗相比，
NIV
组
气管插管率、严重并发症的发生率、入住
ICU
时间和
ICU
病死率明显降低，
但住院病死
率无差别
[23]
。而对<
/p>
52
名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者
(
主要是血液系统肿瘤
)
的
RCT
研究也显示，与常规治疗方案比较，
N
IV
联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，
而且
ICU
病死率和住院病死率也明显减低
[24]<
/p>
。对
237
例机械通气的恶性肿瘤患者进
行回
顾性分析显示，
NIV
可以改善预
后
[25]
。因此，免疫功能低下的患者发生
< br>ALI/ARDS
，早期
可首先试用
NIV
。
一般认为，
ALI/ARDS
患者在以下情况时不适宜应用
N
IV
[26,27]
：
①
神志不清；
②
血
流动力学不
稳定；
③
气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；
④
因脸部畸形、
创伤或
手术等不能佩戴鼻面罩；
⑤
上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和
近期食管及上腹部手术；
⑥
危及生命的低氧血症。应用
NIV
治疗
ALI/ARDS
< br>时应严密监测患者的生命体征及治疗
反应。如
NIV
治疗
1
～
2h
后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用
NIV
。若低氧
血症不能改善或全身情况恶化，提示
NIV
治疗失败，应及时改为有创通气。
推荐意见
3
：预计病情能够短期缓解的
早期
ALI/ARDS
患者可考虑应用无创机械通
气
(
推荐级别：
C
级
)
推荐意见
4
：
合并免疫功能低下的
ALI/ARDS
患者早期可首先试用无创机械通气
(
推荐级别：
C
级
)
< br>推荐意见
5
：应用无创机械通气治疗
ALI/ARDS
应严密监测患者的生命体征及治疗
反应。
神志不清、休克、气道自洁能力障碍的
ALI/ARDS
患者不
宜应用无创机械通气
(
推
荐级别：
C
级
)
3.
有创机械通气
(1)
机械通气的时机选择
ARDS
患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创
机械通气。
ARDS
患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困
难，早期气管插管机械通气可降低呼
吸功，
改善呼吸困难
[28]
。
虽然目前缺乏
RCT
研究评估早期气管插管对
ARDS
< br>的治疗意义，
但一般认为，
气管插管和有创机械通气能更
有效地改善低氧血症，
降低呼吸功，
缓解呼吸
< br>窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。
推荐意见
6
：
ARDS
患者应积极进行机械通气治疗
(
推荐级别：
E
< br>级
)
(2)
肺保护性通气
由于
ARDS
患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，<
/p>
常规或大潮气量通气易导致肺泡
过度膨胀和气道平台压过高，加重
肺及肺外器官的损伤。目前有
5
项多中心
RCT
研究比
较了常规潮气量与小潮气量通气对
ARDS
病死率的影响
[29~33]
。其中
Amato
和
ARD
Snet
的研究显示，与常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组
ARDS
患者病死率显著降低，
另外
3
项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显示，阴性结果的
3
项研
究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别
较小，
可能是导致阴性结果的主要原因之一
[34,35]
。
气道平台压能够客观反映肺泡内压，其
过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。在上述
5
项多中心
RCT
研究中，小潮气量组的气道平台压均
<3
0 cmH
2
O
，其中结论为小潮气量
降低病死率的
2
项研究中，对照组气道
平台压
>30
cmH
2
O
，而不降低病死率的
3
项
研究
中，对照组的气道平台压均
<30
cmH
2
O
[30~32]
。若按气道平台压分组
(<23
、
23
?
27
、
27
?
33
、
>33cmH
2
O)
，随气
道平台压升高，病死率显著升高
(
P
=
0.002)
。而以气道平台压
进行调整，
不同潮气量通气组
(5
?
6
、
7
?
8
、
9
?
10
、
11
?
12ml/kg)
病死率无显著差异
(
P
=0.18)
，
并随气道平台压升高，
病死率显著增加
(
P
<0.0
01)
[29~33]
。
说明在实施
肺保护性通气策略时，
限制气道平台压比限制潮气量更为重要。
由于
ARDS
肺容积明显减少，为限制
气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许
动脉血二氧化碳分压
(PaCO
2
)
高于正常，即所谓的
允许性高碳酸血症
。
允许性高碳酸血症
是肺保护性通气策略的结果，并非
ARDS
的治疗目标。急性二
氧化碳升高导致酸血症可
产生一系列病理生理学改变，
包括脑及
外周血管扩张、
心率加快、
血压升高和心输出量增
加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的
[36]
。当然，
颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证
。
酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应
用，目前尚无明确的
二氧化碳分压上限值，一般主张保持
pH
值
>7.20
，否则可考虑静脉
输注碳酸氢钠
[33]
。
推荐意见
7
：
对
ARDS
患者实施机械通气时应采用
肺保护性通气策略，气道平台
压不应超过
30
< br>～
35cmH
2
O (
推荐级别：
B
级
)
(3)
肺复张
充分复张
ARDS
塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证
PEEP
效应的重要手段。
为限制气
道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于
ARDS
塌陷肺泡的膨胀，而
PEEP
维持
肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。
目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨
胀、
PEEP
递增法及压力控制法
(PCV
法
)
[
37]
。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，
推荐吸气压
为
30
?
45cmH
< br>2
O
、持续时间
30
?
40s
。临床研究证实肺复张手法能有效地促进
塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。一项
RCT
研究显示，与常规潮气量通气比较，
采用肺复张手法合并小潮气量通气，
可明显改善
ARDS
患者的预后
[29
]
。然而，
ARDSnet
对肺复张手
法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断
[33]
。有学者
认为，得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。
肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺
复张的
效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，
ARDS
病因不同，对肺复张
手法的反应也不同，一般认为，
肺外源性的
ARDS
对肺复张手法的反应优于肺内源性的
ARDS
；
ARDS
病程也影响肺复张手法的效应，早期
ARDS
肺复张效果较好。
值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过
程中应密切监测
。
推荐意见
8
：可采用肺复张手法促进
< br>ARDS
患者塌陷肺泡复张，改善氧合
(
推荐级
别：
E
级
)
(4)PEEP
的选择
ARDS
广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周
期性塌
陷开放而产生剪切力，
会导致或加重呼吸机相关肺损伤。
充分复张塌陷肺泡后应用适当水
平
PE
EP
防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。
因此，
ARDS
应采用能防止肺泡塌陷的最低
PEEP
。
ARDS
最佳
PEEP
的选择目前仍存在争议。
通过荟萃分析比较不同
P
EEP
对
ARDS
患者生存率的影响，
结果表明
PEEP>12cmH
2
O
、
尤其是
>16
cmH
2
O
时明显改善生存率
[38]
。
有学者建议可参照肺静态压力
-
容积
(P-V)
曲
线低位转折点压力来选择
PEEP
。
A
mato
及
Villar
的研究显示，
在小潮气量通气的同时，以静态
P-V
曲线低位转折点压力＋<
/p>
2cmH
2
O
作
为
PEEP
，结果与常规通气相比
AR
DS
患者的病死率明显降低
[29,39]
。若
有
条件，应根
据静态
P-V
曲线低位转折点压力
+2cmH
2
O
来确定
PEEP<
/p>
。
推荐意见
9
：
应使用能防止肺泡塌陷的最低
PEEP
，
有条件情况下，
应根据静态
P-V
曲线低位转折点压力
+2cmH2O
来确定
PEEP (
< br>推荐级别：
C
级
)
(5)
自主呼吸
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加
ARDS
患者肺重力依
赖区的通气，改善通气血
流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相
比，保留自主呼吸的患者
镇静剂使用量、机械通气时间和
ICU
住院时间均明显减少
[40]
。因此，
在循环功能稳定、人
机协调性较好的情况下，
ARDS
患者机械通气时有必要保留自主呼吸。
推荐意见
10
：
A
RDS
患者机械通气时应尽量保留自主呼吸
< br>(
推荐级别：
C
级
)
(6)
半卧位
ARDS
患者合并
VAP
往往使肺损
伤进一步恶化，预防
VAP
具有重要的临床意义。
机械通气患者平卧位易发生
VAP
。研究表明，由于
气管插管或气管切开导致声门的关闭
功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入
下呼吸道，导致
VAP
。低于
30
度角
的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性
RCT
研究显示，机械通气患者平卧
位和半卧位<
/p>
(
头部抬高
45
度以上
)VAP
的患病率分别为
34%
和
8%(
P
=
0.003)
，
经微生物培
养确诊的<
/p>
VAP
患病率分别为
23%
和
5%(
P
=0.018)
[41]
。
可见，
半卧位可显著降低机械通气
患者
VAP
的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持
半卧位
，预防
VAP
的发生
[42]
。
推荐意见
11
：若无禁忌证，机械通气的
ARDS
患者应采用
30
～
45
度半卧位
(
推荐
级别：
B
级
< br>)
(7)
俯卧位通气
< br>俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显
改善氧合
[43]
。一项随机研究采用每天
7h
俯卧位通气，连续
7d
，结果
表明俯卧位通气明
显改善
ARDS
患者
氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据
PaO
2
/FiO
2
对患者进行
分层分析结果显示，
PaO
2
/FiO
2
<88mmHg
的患者俯卧位通气后
病死率明显降低。此外，
依据简化急性生理评分
(SAPS)
II
进行分层分析显示，
SAPS II
高于
49
分的患者采用俯卧
位通气后
病死率显著降低
[44]
。最近，另外一项每天
20h
俯卧位通气的
RCT
研
究显示，俯
卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势
[4
5]
。可见，对于常规机械通气治疗无效
的重度
ARDS
患者，可考虑采用俯卧位通气。
严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气
< br>的相对禁忌证。
当然，
体位改变过程中可能发生如气管插
管及中心静脉导管意外脱落等并
发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见
[46]
。
推荐意见
12
：常规机械通气治疗无效的重度<
/p>
ARDS
患者，若无禁忌证，可考虑采
用
俯卧位通气
(
推荐级别：
D
级
)
(8)
镇静镇痛与肌松
机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。
< br>合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。
机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，
根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。
临床研究中常用
R
amsay
评分来评估镇静深度、
制定镇静计划，以
Ramsay
评分
3~4
分作为镇静目标
[47]
。每天均需中断或减少镇静药物
剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。
RCT
研究显示，与持续镇静相
比，
每天间断镇静患
者的机械通气时间、
ICU
住院时间和总住院时间均明显缩短，
气管切
开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降
[47~49]
。可见，对机械通气的
ARDS
患者应用
镇静剂时应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。
危重患者应用肌松药后，
可能延长机械通气时间
、
导致肺泡塌陷和增加
VAP
发生率，
并可能延长住院时间。机械通气的
ARDS
患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用
肌松药物，应监测肌松水平以指导用
药剂量，以预防膈肌功能不全和
VAP
的发生
< br>[50]
。
推荐意见
13
：对机械通气的
ARDS
患者，应制定镇静方案
(
镇静
目标和评估
) (
推荐
级别：
B
级
)
推荐意见
14
：
对机械通气的
ARDS
患者，
不推荐常规使用肌松剂
(
推荐级别：
E
< br>级
)
4.
液体通气
部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量
的全
氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部
分液
体通气
72h
后，
ARDS
患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无
明显影响。但患
者预后均无明显改善，病死率仍高达
50%
左右
[51,52]
。近期对
90
例
ALI/ARDS
患者的
RCT
研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通
气时
间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄
<55
岁的患
者，部分液体通气有缩
短机械通气时间的趋势
[53]
。部分液体通气能改善
ALI/ARDS
患者气
体交换，增加肺顺应
性，可作为严重
ARDS
< br>患者常规机械通气无效时的一种选择。
5.
体外膜氧合技术
(ECMO) <
/p>
建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的
ARDS
患者应用
ECMO
后存活率为
46%~66%
[54,55]
。但
RCT
研究显示，
EC
MO
并不改
善
ARDS
患者预后
[56]
。随着
EC
MO
技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实
ECMO
在
ARDS
治疗中的地位。
(
三
)ALI/ARDS
药物治疗
1.
液体管理
高通透性肺水肿是
ALI/ARDS
的病理生理特征，肺水肿
的程度与
ALI/ARDS
的预后
呈正
相关
[57]
，因此，通过积极的液体管理，改善
ALI/ARDS
患者的肺水肿具有重要的临
床意义
。
研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相
关
[58]
，且对于创伤导致
的
ALI/ARDS
患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿
剂减轻肺水肿可能改
善肺部病理情况，
缩短机械通气时间，
进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。
但是利
< br>尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，
ALI/A
RDS
患者的
液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器
灌注前提下进行。
最近
ARDSne
t
完成的不同
ARDS
液体管理策略的
研究显示
[59]
，尽管限制性液体管
理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，
但与非限制性液体管理相比，
限制性液体管
理
(
利尿和限
制补液
)
组患者第
1
< br>周的液体平衡为负平衡
(-136ml vs +6992ml)
，
氧合指数明
显改善，肺损伤评分明显降低，而且
ICU
住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制
性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。
可见，
在维持循环稳定，
保证器官灌注
的前提下，限制性的液体管理
策略对
ALI/ARDS
患者是有利的。
ARDS
患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争
论。最近的大规模
RCT
研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，
在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及
ICU
住院时间
等方面与生理盐水无明显差异
[60]
。但值得注意的是，胶体
渗透压是决定毛
细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重
感染患者发生
ARDS
的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致
ARDS
病情进一步恶化，并使机械通气
时间延长，病死率也明显增加
[61]
。因此，对低蛋白血症
的
ARDS
患者，有必要输入白蛋
白或
人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心
RCT
研究显示，
对于存在低蛋白血症
(
血浆总蛋白
<5
0-60g/L)
的
ALI/ARDS
患者，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿
治疗未能明显降低病死率，但可明显改
善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间
[62,63]
。<
/p>
因此，对于存在低蛋白血症的
ARDS
患
者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速
尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合
。人工胶体对
ARDS
是否也有类似的治疗效应，
需进一步研究证实。
推
荐意见
15
：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体
管理，有助于改善
ALI/ARDS
患者的氧合和肺损伤
(
推荐级别：
B<
/p>
级
)
推荐意见
16
：存在低蛋白血症的
ARDS
患者
，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应
用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合
(
推荐级别：
C
级
)
2.
糖皮质激素
全身和局部的炎症反应是
ALI/ARDS
发生和发展的重
要机制，研究显示血浆和肺泡
灌洗液中的炎症因子浓度升高与
A
RDS
病死率成正相关
[64]
。长期
以来，大量的研究试图
应用糖皮质激素控制炎症反应，预防和治疗
ARDS
。早期的
3
项多中心
RCT
研究观察了
大剂量糖皮质激素对
ARDS
的预防和早期治疗作用，结果糖皮质激素既不能预防
ARDS
的发生，对早期
ARDS
也没有治疗作用
[65~67]
< br>。但对于过敏原因导致的
ARDS
患者，早
期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发
ARDS
的患者，如合并有
肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质
激素
[68]
。
持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致
ARDS
晚期病情恶
化和治疗困难的重要原
因。糖皮质激素能抑制
ARDS
晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积
[64]
，
从而有可能对晚期
ARDS
有保护作用。
小样本
RCT
试验显
示，
对于治疗
1
周后未好转的
ARDS
患者，糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率
与对照组无差异，
高血糖发生率低于对照组
[69]
。然而，最近
ARDSnet
的研究观察了糖皮质
激素对晚期
ARDS(
患病
7-24d
)
的治疗效应
[70]
，结果显示糖皮
质激素治疗
(
甲基泼尼松龙
2mg/kg.d
，
分
4
次静脉点滴，
14d
后减量
)
并不降低
60d
病死
率，
但可明显改善低氧血症和肺顺应性，
缩短患者的休克持续时
间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，
ARDS
发病
>14d
应用
糖皮质激素会明显增加病死率。
可见，对于晚期
ARDS
患者不宜常规应用糖皮质激素治
疗。
推荐意见<
/p>
17
：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗
ARDS (
推荐级别：
B
级
)
3.
一氧化
氮
(NO)
吸入
NO
吸入可选择性扩张肺血管，而且
NO
< br>分布于肺内通气良好的区域，可扩张该区
域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺
内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺
水肿形成
[71
]
。临床研究显示，
NO
吸入可使约<
/p>
60%
的
ARDS
患者氧合改善，同时肺动脉
压、
肺内分流明显下降，
但对平均动脉压和心输出量无明显影响。
但是氧合改善效果也仅
限于开始
NO
吸入治疗的
24-48h
内
[71,72]
。<
/p>
两个
RCT
研究证实
NO
吸入并不能改善
ARDS
的病
死率
[72,73]
。因此，吸入
NO
不宜作为
ARDS
的常规治疗手段，仅
在一般治疗无效的
严重低氧血症时可考虑应用。
推荐意见
18
：不推荐吸入
NO
作为
ARDS
的常规治疗
(
推
荐级别：
A
级
)
4.
肺泡表面活性物质
ARDS
患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡
表面活
性物质能降低肺泡表面张力，
减轻肺炎症反应，
阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。
因此，
补充
肺泡表面活性物质可能成为
ARDS
的治疗手段。但是，早期的
RCT
研究显示，应用
表面活性物质后
，
ARDS
患者的血流动力学指标、动脉氧合、机械通气时间、
ICU
住院时
间和
30d
生存率并无明显改善
[74]
。有学者认为阴性结果可能与表面活性物质剂量不足有
关。随后的小样本剂量对照研究
显示，与安慰剂组及肺泡表面活性物质
50mg/kg
应用
4
次组比较，
100mg/kg
应用
4
次和
8
次，
有降低
ARDS 28d
病死率的趋势
(43.8%
、
50
% vs
18.8%
、
16.6
％，
P
=0.075)
[75]
。
2004
年有两个中心参加的
RCT
研究显示，补充肺泡表
面活性物质能够短期内
(24h)
改善
ARDS
患者的氧合，但并不影响机械通气时间和病死率
[76]
。最近一项针对心脏手术后发生
AR
DS
补充肺泡表面活性物质的临床研究显示，与既
往病例比较，
治疗组氧合明显改善，而且病死率下降
[77]
。目前肺泡表面
活性物质的应用
仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔
和药物来源等。
因此，尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为
ARDS
的常规
治疗手段。有必要进一
步研究，明确其对
ARDS
预后的影响。
5.
前列腺素
E
< br>1
前列腺素
E
1
(PGE
1
)
不仅是血管活性药物，
还具有免疫调节作用，
可抑制
巨噬细胞和
中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。但是
PGE
1
没有组织特异性，静脉注射
PGE
1
会引起
全身血管舒张，导致低血压。静脉注
射
PGE
1
用于治疗
< br>ALI/ARDS
，目前已经完成了多个
RCT
研究，但无论是持续静脉注射
PGE
1
[78]
，还是间断静脉注射脂质体
PGE
1
[79~81]
，与