-
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
教学药历
建立日期：
2016
年
2
月
18
日建立人：
***
<
/p>
姓
*
性
出
*
年
*
月
*
出院时间
*
年
*
月
*
日
工作单位：
***********
住
***
入
院时间
*
年
*
月
*
日
籍<
/p>
家
庭
身
高
民族：
联系地址：
****
< br>
1
体
72kg
入
院
：
未
知
血
压
mmHg
130/80
体
2
体
24.913
血型
1.876m
最
高
：
表面积
180/80
不
良
否认吸烟史、饮酒史、药物依赖史
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
主诉和现病史：
主诉：动后胸闷气急
20
多年，再发伴咳嗽发热一周。
<
/p>
现病史：患者于
20
多年前有活动后胸闷
气急，休息后好转，曾在我
院住院治疗
,
明确诊断为风湿性心脏病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄及主动脉
瓣关闭不全，后因症状加
重，
1993
年在我院胸外科行二尖瓣扩张分离术，
2008
年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。
2
008
年在我院行二尖瓣及主动
脉瓣置换术。术后长期服用华法
林、地高辛、呋塞米、螺内酯治疗，活动后
时有气急。
一周前患
者受凉后出现发热，
体温不详，
自服“退热药”后症状
缓解，
伴咳嗽咳痰，
咳嗽较剧，
咳出白黄痰，
不易咳出，
伴胸闷、
心慌不适，
头晕、乏力，气急，无肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木
，
无畏寒、发热。为进一步治疗收住入院。患者发病以来无头痛、呕吐，无昏
迷及抽搐，夜间不能平卧，无端坐呼吸，大小便正常。
体格检查：
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
发育正常，营养
中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未
及肝掌及蜘蛛痣。
< br>左锁骨上、
双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无
畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光
反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体
无
肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，前
正中线见长约<
/p>
18cm
陈旧性手术疤痕，左侧胸壁见长约
30cm
陈旧性手术疤
痕。乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度
一致，语颤对等，双肺扣诊呈清音，
听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆
起，未触及震颤，心界
向左下扩大，心率
128
次
/
分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区及主动<
/p>
脉瓣区可及金属瓣音，脉短绌。腹平，下腹见三处长约
2cm
陈旧性手术疤
痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹
无压痛及反跳痛，无
肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及
,M
urphy's
征阴性。全腹扣诊呈鼓音，
肝、肾区无扣击痛，
移动性浊音阴性，肠鸣音约
4
次
/
分。外生殖器未检。
直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无扣击痛
，活动度可。四肢关节活动
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
自如，无畸形。
跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。双下肢轻度浮肿。
辅助检查：
钠（
2.17
）：128.8mmol/L↓，磷：0.76mmol/L↓
肌酸激酶（
2.17
）
：
279U/LCK-
MB
：
15U/L
< br>血常规（
2.17
），白细胞：11.2×10
9
/L↑,血红蛋白：170G/L↑，淋巴
细
胞
比
例
：
12.9%↓
，
单
核
细
胞
比
例<
/p>
13.0%↑
，
嗜
中
性
粒
细
胞
绝
对
值
8.<
/p>
3×10
9
/L↑，红细胞压积
0.509↑，红细胞平均血红蛋白：32.3↑
N
末端原脑力钠肽（
2.17
）：
2126pg/mL↑
PT-INR
值（
2.17
）：2.42↑，凝血酶原时间：27.4Sec
↑，活化部分凝
血酶时间：47.3Sec↑，
既往病史：
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
糖尿病病史多年，口服格列齐特缓释片
脑梗塞病史
脑出血病史
高血压病史，口服硝苯地平缓释片
丙肝病史，
房颤病史
既往用药史：
格列齐特缓释片
30mgqd
硝苯地平缓释片
10mgqd
地高辛片
0.125mgqd
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
华法林片
呋塞米片
螺内酯片
家族史
:
否认有相关家族性遗传病史
;
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
风湿性心脏病，联合瓣膜病，主动脉瓣二尖瓣换瓣术后
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
心律失常
-
房颤
心功能Ⅲ级
高血压病
3
级（极高危）
2
型糖尿病
肺部感染
脑梗塞后
脑出血后
出院诊断：
风湿性心脏病
主动脉瓣二尖瓣换瓣术后
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
心律失常
-
房颤
心功能
III
级
高血压
3
级（极高危）
2
型糖尿病
肺部感染
脑梗塞后
脑出血后
初始治疗方案分析：
一、主要治疗药物
长期医嘱：
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
起
始时间
停
止时间
药品名称
用法用量
地高辛片
0.125mgp
oqd
.2.17
2016
.2.26
2016
呋塞米片
20mgpobi
d
.2.17
2016
.2.26
2016
螺内酯片
20mgpobi
d
.2.17
2016
.2.26
2016
格列齐特缓释片
30mgpoq
d
.2.17
2016
.2.22
2016
苯磺酸氨氯地平
片
5mgpoqd
页脚内容
2.5mgpoq
2016
.2.17
.2.26
2016
华法林片
< br>2016
2016
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
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三、初始药物治疗方案监护计划：
1
、安全性监护：患者患高血压，房颤，心功能
III
级，
2
型糖尿病，
脑梗塞
，肺部感染等，嘱患者卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解
除焦虑。
若无并发症，
监测服用药物的不良反应有无发生。
该患者入院前就
自服华法林，
INR
值
得在
2-3
范围内，凝血酶原时间升高，注意观察患者有
无出血症状。
2
、
有效性监护：进行心电图，电解质，肌钙蛋白，肌酸激酶，血压
和血糖等指标的监测。<
/p>
血象异常，
已送检细菌培养。
观察患者服
用药物与病
情的控制情况。
并嘱患者适当增加盐分的摄入，
并注意优质蛋白饮食，
少食
植物蛋白等。<
/p>
3
、药物使用监护：
①
呋塞米与螺内酯的监护点：对于轻
度心衰患者小剂量利尿剂即能
反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不佳。心衰进
展和恶化需要
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
大量的利尿剂剂
量，若大剂量也无反应，则会出现利尿剂抵抗，应监测病
人体重，
3
天内体重不超过
2kg
，每天体质
量的变化是最可靠的监测利尿剂
效果和调整利尿剂剂量的指标，并注意监测电解质，尽量
预防和避免低血
钾等的发生。
②
地高辛的监护点：地高辛能够减慢
静息时的房室结传导，可以用
于房颤心室率控制；同时它也是个正性肌力药物，可用于充
血性心衰的治
疗。然而它也会导致心律失常，包括快速性和缓慢性心律失常。而且该药<
/p>
与其他药物存在相互作用，治疗窗窄，过量可能导致中毒，对该患者合并
< br>房颤和心衰，更应监测血药浓度，并监测常见的不良反应，比如心律失常，
恶心、
呕吐、腹泻，以及视力模糊或者“黄视”中毒反应。
③
华法林的监护点：患者房颤发作＞
48h
，应先抗凝，如要复律，遵
从“
前三后四”原则，华法林通过抑制体内凝血因子
II
，
VII
，
IX
，
X
的合
成发挥抗凝作用，
起效较慢，
因此华法林使用初始应合并低分子肝素
5-7<
/p>
天，
并从小剂量开始，
并注意监测有无出
血，
该患者已无转复可能，
根据
CHA
DS2
页脚内容
Symptoms
症状
chestdistress
胸闷
<
/p>
dyspnoea
呼吸困难：
parox
ysmalnocturnaldyspnea,orthopnea
breathlessness
气促
apoorefforttolerance
cough
咳嗽
palpitation
心悸
precordialchestpain
心前区胸痛
retrosternallychestpain
胸骨后胸痛
precipitationbyexertio
n,promptlyreliefbyre
评分，年龄＞<
/p>
65
岁，合并糖尿病
1
< br>分，高血压
1
分，评分≥2
分，
建议长期
服用华法林抗凝，告知患者饮食宜定量，特别是绿色蔬菜的摄入量，并告
知监测国际标准化化比值
INR
的意义与目标
范围（
2-3
）。并告知患者监测
有无
出血的现象，轻微出血比如：鼻出血，牙龈出血，皮肤黏膜瘀斑，严
重出血：咳血，血尿
等。
页脚内容