-
12
个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患
者机械通气
急性呼吸窘迫综合征（
Acute respiratory distress syndrome
，
ARDS
）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为
常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症
通气是救治
ARDS
患者的关键医疗措施。
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，
< br>
见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法
归纳和构建了
12
个在临床实践中常
ARDS
患者的重症监护病房（
ICU
）病死率在
40%
< br>?
50%
。机械
---
GRADE
（
Grades of
Recommendation
,
Assessment
,
Development
,
and Evaluation
，即推荐分级的评估、制定和评
价）方法制定了《急性呼吸窘迫综
合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。
指南最终产生了基于循证证据的
12
个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气
（
NPPV
）、俯卧位通气、体外肺辅助（
ECLA
）技术、高频振荡通气（
HFOV
）和一氧化氮（
NO
）吸入等。但
由于
< br>ARDS
患者人群的异质
性较大，该指南的推荐意见不能
作为所有
员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
指南制定的方法学
1.
指南制定委员会成员的组成
指南制定
委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南
的总体设计和技术指导等工作。
为指导和督查指
南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学
会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包
括辅助确定指南涵盖的
主题、构建临床问题和最
终表决推荐意见的形成等。
2.
临床问题的构建
12
个临床问题都通过「
PICO
」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（
（
Intervention
）、对照措施（
Comparison
）和临床结局（
Outcome
）。
3.
文献检索和数据整合
针对每个临床问
题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，
若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。
4.
GRADE
方法
在证据质量和推荐强度的评价中，采用
GRADE
方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证
GRADE
方法
检索策略的制定须有文献检索专家参与；
Patient
）、干预措施
ARDS
患者的标准化治疗，临床医务人
<
/p>
据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透
明等。
将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。推
荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权
衡、
患者的价值观和意愿以及资
源成本。
介类
利弊闻权衡
推荐意见
大多数临床医务人员会逸择或拒绝该干
预
措施
*
大事数患
< br>站会
从中明显荘益
推荐意见的描述
播述为
白
我们推
存……
強推荐
利明显
＞弊
弊阴显
A
利
利可能
A
弊
弊可能
A
別
指荫制定工作徂时就推背意见不是很确
恢
描述为
篥
我们雀
< br>
...
'F
此时，临床医务人貝应根据证据质
*
评估和
议
患耆意愿相价值现进行综合迭择
即
症推荐意见制定过程申
.
专隶经会对某些临床问題提出细无明确推善克见
（
UG
）
此时利弊梅当
.
未魏定目标人群或制定
推荐意见的证据不足等。
ARDS
患者机械通气的管理
叮叮小文库
问题
1
:
容量控制通气（
VCV
）模式与压力控制通气（
PCV
）模式如何选择
?
推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择
PCV
或
VCV
模式（
UG
,
中级证据质量）。
< br>
VCV
和
PCV
是临床中最常用的两类通气模式，
问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。
何种类型的通气模式更适合
ARDS
患者仍不清楚。
临床实施：整合了
3
项
RCT
研究结果数据，通气模式（
< br>
VCV
和
PCV
）未能显著影响患者病死率，但在临床
实践中，如何选择通气模式仍是临
床医务人员关心和争论的重要问题。
显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择
进行个体化的参数设置，如
ARDS
机械通气时，没有哪种通气模式明
V
CV
或
PCV
，但更为重要的是应仔细
地评估患者病情
FiO2
等参数。
< br>VT
、
PEEP
、平台压、吸气
流量、吸气时间和
ARDS
患者？
问题
2
:
肌松药是否可以常规应用
于机械通气的成人
推荐意见：建议对早期中重度
推荐，中级证据质量）。
问题背景：肌松药是否能改善机械通气
ARDS
患者（
PaO
2
/FiO
2
< 150 mmHg
）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱
< br>ARDS
患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。恰
VALI
的发生；但
当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会
降低
肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、
获得性衰弱等严重并发症的发生。
肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全
（
VIDD
）和
ICU
临床实施：对于中重度
ARDS
患者（
PaO
2
/FiO
2
< 150 mmHg
），早期短时（
48 h
）应用肌松药可以改善患者的
生理学
指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻
中度
ARDS
患者的
生理学指标，如改善气体交换功能、降低
和肌松药物的使用和降低
VALI<
/p>
发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛
VIDD
的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。
在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内
压之间的压差）的显著
增加和肺组织的过度牵张，若此时
ARDS
病情较重（
PaO
2
/FiO
2
< 150 mmHg
）应考虑短时间（
< 48 h
）应用肌
松药。
问题
3
:
成人
ARDS
患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？
推荐意见：推荐
ARDS
患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制
VT
<
7
ml/kg
和平台压
<
30 cm
H
2
0
）
（强推荐，中级证据质量）。
问题背
景：随着
ARDS
「婴儿肺」概念的提出，学者们发现常规通气
策略
正常通气肺组织的过度牵张，从而增加
（
VT
:
10
?
15 ml/kg
）可能会导致
ARDS
VALI
的发生风险。限制
ARDS
患者的
VT
和
平台压
（
称为「肺保护性
通气策略」
）
是否可以改善
ARDS
患者临床转归成为学者们争论的焦点。
临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考
ARMA
研究的设置方法。逐渐降低
VT
水平至
6 ml/kg
（理想体重）。
理想体重的计算方法
：男性：
理想体重（
kg
）
=
50
+
0.91
X
［身高（
cm
）—
152.4
< br>］
;
女性：理想体重（
kg
）
= 45.5
+
0.91
X
［身高（
cm
）—
152.4
］。
调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于
以避免自主呼吸的干扰。若平台压
30 cm H
2
O
。测量平台压时应给予充分的镇静或肌松
>
30
cm
H
2
O
，应逐渐以
1 ml/kg
的梯度降低
VT
至最低水平
4
ml/kg
。降
35
次
/min
，同时应注意气体陷
低
VT
后应逐渐增加呼吸频率以维
持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至
闭的发生。
需注意的是，降低
VT
后，虽然最大程度地调节呼吸频率（
35
次
/min
），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血
症。除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用 允
许性高碳酸血症。对于非常严重
的
<
/p>
CO
2
潴留患者（经积极处理后
pH
仍低于
7.2
），有条件单位此时可考虑联
合应用
ECLA
技术，如
ECMO
、体外
CO
2
清除技术等。
虽然大多数研究采用
6 ml/kg
的
VT
为小潮气量通气的标准，
但对于重度
ARDS
患者，
6 ml/kg
的
VT
仍可能
会加重肺损伤的发生，其原因可能
是由于不同
ARDS
患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同
一
VT
通气时不同
ARDS
肺组织所受应力水平存在显著差异。
因此，
ARDS
患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平
台压水平（低于
30 cm H
2
O
）、
胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。如对于胸壁顺应性
显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因
2
叮叮小文库
胸腔内压力异常增加导致
大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过
emH
2
O
此外，对于重度
ARDS
患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适
当降低平台压水平或抑制自主呼吸
强度。建议对于
有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸
气末跨肺泡压
>
20
?
25 cm H
2
O
和维持呼气末跨肺泡压
>
0 cm H
2
O
。
30
问题
4
:
高水平
PEEP
和低水平
PEEP
如何选择？
推荐意见：建议对于中重度
ARDS
患者早期可采用较高
PEEP
（
> 12 cm H
2
O
）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：对于
ARDS
患者
PEEP
具有非常重要的生理学效应：复张肺
泡，增加功能残气量；改善通气血流
比；增加肺顺应性；降低
肺泡周期性
复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的
牵张和循环抑制等严重并发症的发生。
临床实施：从研究数据得知，高水平
于中重度
ARDS
患者。
因此，轻度
ARDS
患者应避免使用高水平
PEEP
治疗。若
ARDS
患者出现了下列情况之一，
即可认为肺可复
PEEP
（
> 12 cm H
2
O
）不能改善整体
ARDS
患者的病死率，但可能有益
PEEP
亦可能会导致肺泡过度
张性高：（
1
）
PaO
2
/FiO
2
在
PEEP = 5 cm H
2
O
时
v
150 mmHg
;
（
2
）
PEEP
由
5 cm H
2
O
增加至
15 cm H
2
O
20
min
后，患者出现两种或以上的下述情况：
对于肺泡可复张性较差的患者，高
P
aO
2
增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。
PEEP
可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺
损伤，此时应给予低水平
PEEP
能
复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给
PEEP
的方法很多（表
6
）。
>
h
”
. 1
灿的
PI
■:
kP
设
H
PE
EP
治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高
予高水平
PEEP
< br>治疗。在临床实践中，个体化滴定
血
络咅
<
/p>
睥上
P
和的科喀达罚載合口鮭⑴丿、：方
-
S3
晦
栢中片疆备“仍整）
■过書迈压阿播
怦姑詡貶压.■节
PERP
AU+<
/p>
整持
At
檜在軒汽末曲幵
it
林蠡
.HEtf
■亍草静
01
机
呼删糊鯛臨龍勰如什昨沁和伽
A
■
*
—
能
开删
<
/p>
计
;
叶议耗舟水
降
和
抽》
K
）
⑴
叫
*
叽特冇屈新礴低
I
?
E
倍水甲铉诃出况和沖嚼应性下
用
:
卜
P
片调詢
线低也拥点之上
I -2 rmH.O
一?豪工注芒上列
■述
r
伸
q
和慵忙
st
抚打■爭貼僮技奉讦佃释泡的
*
戟
ttai
洗：
卩舉
尸
:
呼社
盍
正岳谒囲：腔
|
1
熬度匚
R1
心：动時就华岳■规：挠皮血<
/p>
|
1
匏和
良汕理
曲绘：圧册春祖
皿
1
< br>出
=
壮
1
笑
kP<
s
I
畑
8
U'n
问题
5
：
FiO
2
如何设置？
推荐意见：调节
FiO2
水平维持
ARDS
患者
SpO
2
88%
?
95%
和
PaO2
55
?
80 mmHg
（
UG
,
极低级证据质
量）。
问题背景：
< br>ARDS
患者常需提高
FiO
2
以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高
出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于
ARDS
患者，如何调节
FiO
2
仍不清楚。
FiO
2
水平维持
SpO
2
88%
?
95%
和
FiO
2
。
100%
。此时虽有可能
FiO
2
亦可能会
临床实施：建议
ARDS
患者机械通气时，应结合其他通气参数调节
PaO
2
55
?
80 mmHg
，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低
临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至
会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重
ARDS
肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症
FiO
2
不
会危及
患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调
< br>
会增加患者的病死率。
因此，当
ARDS
< br>患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调
PaO
2
55
?
80 mmHg
），保证机体氧供。
问题
6
:
成人
ARDS
患者机械通气时是否应该常规实施
推荐意见：建议对中重度
RM
?
FiO
2
维持基本氧合（
SpO
2
88%
?
95%
和
ARDS
患者实施
RM
（弱推荐，低级证据质量）。
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：BBC经典行星地球英文解说词全集
下一篇：心内科药历