-
理赔质量考核分类评价管理办法
根据
2014
年理赔工作重点与目前公司理赔情况实际，
从理赔成本、理赔管理、理赔服务和效率、
专项工作成效四
个方面，以考核指标目标值为依据，定量为主、目标值定性
为辅的办法，对分公司的理赔质量进行考核与监控，确保赔
付率和间接理赔费
用控制在预算目标以内，未决估损充足率
达到
100%
，理赔质量不断提高，客户满意度不断提升。
一、考核指标和权重
（一）理赔成本
（权重
40%
），
考核四个指标：综合
赔
付率（
15%
）、估损充足率（
10%
）、间接理赔费用预算执
行率（
10%
）、万元以上车险赔案案均赔款（
5
%
）。
（二）理赔管理（权重
20%
）
，考核四个指标：初次立
案估损偏差率
（
5%
）<
/p>
、
未决滞案率
（
5%
）
、
强制立案率
< br>（
5%
）
、
车险零结案重开率（
5%
）。
<
/p>
（三）理赔服务和效率（权重
25%
），
考核五个指标：
万元以下赔案理赔周期
（
5%
）
、
万
元以下车险内部流转时效
（
5%
）
、
案件处理率
（
5
%
）
、
当年案件件数结案率
（
5%
）
、
当年案件金额结案率（
5%
）。
（四）专项工作成效（权重
15%
），
考核三个指标：反
欺诈成效（
5
%
）、通赔专项考核（
5%
）、车损零
配件系统
点选率（
5%
）。
二、考核指标与评分方法
（一）理赔成本类指标
1
/
13
1
．综合赔付率，占比
15%
。
指标定义：
综合赔付率
指发生赔款支出与已赚保费的比率，
已发生赔
款支出包括赔款支
出、分保赔款支出与未决赔款准备金提转
差，并扣除摊回赔款支出与追偿款收入。
综合赔付率
=
（本
年度已决赔款
+
未决赔款准备金提转差
+
分保赔款支出
-
摊回分保赔款
-
追偿款收入）
/
（
当期保费收
入
-
分出保费
+
分入保费
+
未到期责任准
备金提转差）
*100%
评分办法：
根据总公司确定的
2014
综合赔付率
控制总目标，分解
下达各分公司赔付率控制的预算目标。依据各分公司
< br>2014
年财务综合赔付率数据，参照预算目标降幅进行评分
:
下降在
2%(
含
)
以上得
18
分
下降在
0%(
含
)
到
2%
之间得
15
分
下降在
-5%(
含
)
到
0%
之间得
10
分
下降在
-5%
以下不得分
2
．估损充足率，占比
10%
。
指标定义：
< br>估损充足率是指对应立案未结清单中案件的估损金额
与立案未结案清单中的案件发
展至当前的结案金额的比率，
计算公式如下：
估损充足率
=
∑（对应立案未结清单中案件的估损金额
）
/
∑
（立案未结清单中的案件发展至
当前的结案金额）
*100%
。
评分办法：
2
/
13
根据<
/p>
2013
年底、
2014
年一季度、
2014
年上半年、
2014
年三季度未决赔案清单，分别计算各时间节点估损充足率，
< br>最终分公司估损充足率考核数据取四个数据的平均值。估损
充足率的标准值为
100%
，参照标准值计算各分公司估损充
足率数据进行评分
:
估损充足率在
100%(
含
)
到
103%
之间的
,
得
12
分
< br>
估损充足率在
98%(
含
)
到
100%<
/p>
之间或在
103%(
含
< br>)
到
105
之间的
,
得
10
分
估损充足率在
90%(
含<
/p>
)
到
98%<
/p>
之间或在
105%(
含
< br>)
到
120
之间的
,
得
6
分
< br>
估损充足率小于
90%
或大于
120%(
含
)
的，不得分
3
< br>．间接理赔费用预算执行率，占比
10%
。
指标定义：
间接理赔费
用预算执行率是指当年实际发生的间接理
赔费用占当年分公司保费收入之间的比率与分公
司年初确
定的间接理赔费用预算率之间的比率，计算公式如下：
间接理赔费用预算执行率
=
（实际发生的间接理赔费用
/
分公司累计保费收
入）
/
分公司年初确定的间接理赔费用预算
率）
*100%
。
评分办法：
根据总公司确定的
2014
年间接理赔费用预算总目标，
分解下
达各分公司间接理赔费用预算目标。依据各分公司
2014
年财
务间接理赔费用数据，计算间接理赔费用预算执
行率，按以下方式评分
< br>:
3
/
13
间接理赔费用预算执行率小于
96%
(
含
)
的
,<
/p>
得
12
分
间接理赔费用预算执行率在
96%
到
100%(
含
)
之间
的
,
得
10
分
间接理赔费用预算执行率在
100%
到
105%(
含
)
之间的
,
得
6
分
间接理赔费用预算执行率大于
105%
的
,
不得分
4
．万元以上车险赔案案均赔
款，占比
5%
。
评分办法：
该指标统计当年结案的车
险
1
万元（不含）以上案件的
案均赔款
（立案级，
包含往年立案的案件，
剔除
盗抢险案件）
，
根据分公司
2013<
/p>
年底指标数值增减幅度进行评分：
降幅
在
5%
（含）以上的，得
6
分
降幅在
0%
（含）到
5%
之间的，得
5
分
降幅在
-5%
（含）到
0%
之间的，得
3
分
降幅在
-5%
以下的，不得分
（二）理赔管理类指标
1
．车险初次立案估损偏差率，占比
5%
指标定义：
车险初次立案估损偏差率
是指车险已决赔款与最初立
案估损金额之差的绝对值与已决赔款之间的比率。
车险初次立案估损偏差率
=
∑
|
统计区间内车险已结案件
（剔
除零结案、重开案件）中各案件的赔款金额与初次估损
4
/
13
金额之差
|/
∑统计区间内车险已结
案件（剔除零结案、重开
案件）中各案件的赔款金额
评分办法：
该指标统计当年结案的车
险案件（剔除零结案、重开案
件）赔款金额与初次立案估损金额的绝对偏差率，按以下形
式评分：
车险初次立案估损偏差率小
于
20%
（含）的，得
6
分
车险初次立案估损偏差率在
20%
到
30%
（含）
之间的，
得
5
分
车险初次立案估损偏差率在
30%
到
50%
（含）
之间的，
得
3
分
车险初次立案估损偏差率大于
50%
的，不
得分
2
．未决滞案率，占比
5%
。
指标定义：
该指标指截至统计时点，
所有未决赔案中，报案时间已
经超过两年（
730
天）仍然未决的案件占比。
未结滞案率
=
超两年未结案件占比
=
报案时间至统计日
期＞
730
天未结案
件件数
/
未结案件总件数
*100%
评分办法：
该指标统计未决清单中报
案日期至统计时间超两年的
案件占未决件数的比率。根据数值进行分公司评分：
未决滞案率在
2%
（
含）以下的，得
6
分
未决滞案率在
2%
到
3%
（含）之间的，得
5
分
未决滞案率在
3%
到
8%
（含）之间的，得
3
分
5
/
13
未决滞案率在
8%
< br>以上的，不得分
3
．强制立案率，占比
5%
指标定义：
该指标指统计区间内全险
种被系统强制立案的案件数
量与立案数量之间的比率。
强制立案率
=
统计区间内全险种被系统强制立
案
/
统计区
间内立案件数
*100%
评分办法：
根据分公司
2014
年全险种被强制立案的件数与
2014
年立案件数之间的比率计算强制立案率，按以下方式进行评
分：
强制立案率在
1
%
（含）以下的，得
6
分
强制立案率在
1%
到
3%
（含）之间的，得
5
< br>分
强制立案率在
3%
到
10%
（含）之间的，得
3
分
强制立案率在
10%
以上的，不得分
4.
车险零结案重开率，占比
5%
指标定义：
车险零结案重开率
=
车险零结案件重开件数
/
< br>车险零结案
件总量
*100%
评分办法：
根据分公司
2014
年车险零结案重开的件数与
2014
年分
公司车险零结案案件件数之间的比率计算零结案重开率，按
以下方式评分：
车险零结案重开率在
1%
（含）以下的，得
6
分
6
/
13
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