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急性脑梗死诊疗规范
一、评估和诊断：
包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因
分型等。<
/p>
(
一
)
病史和体征
1
．病史采集：
询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病
时间。其他包括神经症状发生及进展特
征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、
偏头痛、痫性发作、感
染、创伤及妊娠史等。
2
．一般体格检查与神经系统检查：
评估气道、呼吸和循环功能后，
立即进行一般体格检查和神经系
统检查。
3
．用卒中量表评估病情
严重程度。常用量表有：
(1)
NIHSS
< br>。是目前
国际上最常用量表。
⑵
饮水实验
。
(3)
MRS
评分。
⑷
Essen
卒中风
险评分量表：
（
ESRS
）
(
二
)
脑病变与血管病变检查
1
．脑病变检查：
(1)
平扫
CT
：
急诊平扫
CT
可准确识别绝大多数颅内出血，
并帮助鉴别
非血管性病变
(
如脑肿瘤
)
，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法
。
(2)
多模式
CT
：
灌注
CT
< br>可区别可逆性与不可逆性缺血，
因此可识别缺
血半暗带。
对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
(3)
标准
MRI
：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死
方面明显优于平扫
CT
。可识别亚临床缺血灶
< br>
(4)
多模式
MRI
：包括弥散加权成像
(DWI)
、灌注加权成像
(PWI)
、水抑
< br>制成像和梯度回波、
磁敏感加权成像
(SWI)
等。
DWI
在症状出现数分钟内就
可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标
准<
/p>
MRI
更敏感。
PWI
< br>可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配
(PWI
显示低灌
注区而无与之相应大小的弥散异常
)
提
示可能存在缺血半暗带。已超过静
脉溶栓目前公认时间窗
4.5
h
的患者，可考虑进行
CT
灌注或
MR
灌注和弥
散成像，
测量梗死核心和缺血半暗带，
以选择潜在适合紧急再灌注治疗
(
如
静脉
/
动脉溶栓及其他血管内介入方法
)
的患者。这些影像技术能提供
更多
信息，有助于更好的临床决策。
2
．血管病变检查：
颅内、外血管病
变检查有助于了解卒中的发病机
制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声
、经颅多普勒
(TCD)
、磁共振脑血管造影
< br>(MRA)
、
CT
血管造影
(CTA)
和数字减影血管造影
(DSA)
等、
MRA
和
CTA
都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
DSA
的准确
性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。
(
三
)
实验室检查及选择
所有患者都应做的检查：
①平扫脑<
/p>
CT/MRI
；
②血糖、肝肾功能和电解质；
③心电图和心肌缺血标志物；
④全血计数，包括血小板计数；
⑤
凝血酶原时间
(PT)/
国际标准化比值
(INR)
和活化部分凝血活酶时
间
(APTT)
；
⑥
氧饱和度。
部分患者必要时可选择的检查：
①
毒理学筛查；
②血液酒精水平；
③妊娠试验
④动脉血气分析
(
若怀疑缺氧
)
；
⑤腰椎穿刺
(
怀
疑蛛网膜下腔出血而
CT
未显示或怀疑卒中继发于感染
性疾病
)
；
⑥脑电图
(
怀疑痫性发作
)
；
⑦胸部
X
线检查。
(
四
)
急性缺血性脑卒中的诊断标准
(1)
急性起病；
< br>(2)
局灶神经功能缺损
(
一侧
面部或肢体无力或麻木，语言障碍等
)
，少
数为全面神经功能缺损；
(3)
症状或体征持续时间不限
(
当影像学显示有责任缺血性病灶时<
/p>
)
，或
持续
24
h
以上
(
当缺乏影像学责任病灶时
)
；
(4)
排除非血管性病因；
(5)
脑
CT/MRI
排除脑出血
(
五
)
病因分型
对急性缺血性脑卒
中患者进行病因
/
发病机制分型有助于判断预后、
指导治疗和选择二级预防措施。当前将缺血性脑卒中分为五型：
●大动脉粥样硬化型、
●心源性栓塞型、
●小动脉闭塞型、
●其他明确病因型
●不明原因型。
(
六
)
诊断流程：
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下
5
个步骤：
●第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
●第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑
CT/MRI
检查排除出血性
脑卒中。
●第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。
●第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。
●第五步，病因分型？参考
TOAST
标准，
结合病史、实验室、脑
病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
二、处理：
1
、急诊处理：
(1)
需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体
温异常，癫痫等。
(2)
应避免：
①
非低血糖患者输含糖液体；
②
过度降低血压；
③
大量静脉输液。
2
、一般处理：
(
一
)
呼吸与吸氧
(1)
必要时吸氧，应维持氧饱和度在
94%
。气道功能严重障碍
者应
给予气道支持
(
气管插管或切开<
/p>
)
及辅助呼吸。
(2)
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(
二
)
心脏监测与心脏病变处
理：
脑梗死后
24 h
内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进
行持续心电监护
24 h
或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心
律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(
三
)
体温
控制
(1)
对体温升高的患者应寻
找和处理发热原因，如存在感染应给予
抗生素治疗。
(2)
对体温≥38
℃的患者应给予退热措施。
(
四<
/p>
)
血压控制
1
．高血压：
约
70%
的缺血性卒中患者急性期血压升高，
原因主要包括：
病前存
在高血压、疼痛、恶心呕吐、
颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后
应激状态等。多数患者在卒中后
< br>24 h
内血压自发降低。病情稳定而无
颅内高压或其他
严重并发症的患者，
24
h
后血压水平基本可反映其病
前水平。
推荐意见：
(1)
< br>准备溶栓者，血压应控制在收缩压
180
mmHg
、舒张压
100
mmHg
以下。
(2)
缺血性脑卒中后
24 h
内血压升高的患者应谨慎处理。应先处
理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及
颅内压增高等情况。血压持续升
高，
收缩压
200
mmHg
或舒张压
110
mmHg
，
或伴有严重心功能不全、<
/p>
主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血
压
变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起
血压急剧下降的药物。
(3)
卒中后若病情稳定，血压持续
140 mmHg/90 mmHg
，无禁忌证，
< br>可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压
治疗
(4)
卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因
，必要时可采用扩
容升压措施。可静脉输注
0.9%
氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引
起心输出量减少的心脏问题。
(
五
)
血糖：
1
．高血糖：
约
40%
的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前
公认应对卒中后高血糖进行控制。
2
．低血糖：
卒中后低血糖发生率较
低，但因低血糖直接导致脑
缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
意见：
(1)
血糖超过
10 mmol/L<
/p>
时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，
血糖值可控制在
7.7
～
10
mmol/L
。
(2)
血糖低于
3.3 mmol/L
时，可给予
10%
～
< br>20%
葡萄糖口服或注射
治疗。目标是达到正常血糖。<
/p>
(
六
)
营养支持
卒
中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经
功能恢复减慢。应重视卒中
后液体及营养状况评估，必要时给予补液
和营养支持。
意见：
(1)
正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)
不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意
可行经皮内镜下胃
造瘘
(PEG)
管饲补充营养。
三、特异性治疗
(
一
)
改善脑血循环
1
．溶栓：
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，现认为有效
抢救半暗带组织的时间窗为
4.5 h
内或
6
h
内。
意见：
(1)
对缺血性脑卒中发病
3 h
内和
3
～
4.5
h
的患者，应按照适应
证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予
rtPA
溶栓治疗。
使用方法：
rtPA 0.9
mg/kg(
最大剂量为
90 mg)
静脉滴注，其中
10%
在最初
1
min
内静脉推注，其余持续滴注
1
h
，用药期间及用药
24
h
内应严密监护患者。
(2)
如没有条件使用
rtPA
，且发病在
6
h
内，适应证和禁
忌证严格
选择患者考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：
尿激酶
100
万～
150
万
IU
，<
/p>
溶于生理盐水
100
～
< br>200
ml
，
持续静脉滴注<
/p>
30
min
，用药期间应严密监护患者。
(3)
不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
(4)
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还
需抗凝治疗者，应
推迟到溶栓
24
h
后开始。
●溶栓治疗的适应症：
A.
年龄
18
—
80
岁
B
．发病
4
．
5h
以内
(rtPA)
或
6h
内
(
尿激酶
)
C
．脑功能损害的体征持续存在超过
1
h
，且比较严重
D
．脑
CT
已
排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变
E
．患者或家属签署知情同意书
●溶栓治疗的禁忌症：
A
：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近
3
个月有头颅
外伤史；近
3
周内有胃肠
或泌尿系统出血；近
2
周内进行过大的外科
手术；近
1
周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
B.
近
3
个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死
而未遗留神经功能
体征
C
．严重心、肝、肾功能不全或
严重糖尿病患者
D
．体检发现有活动
性出血或外伤
(
如骨折
)
的证据
E.
已口服抗凝药
INR>1
．
5
48h
内接受过肝素治疗
(APTT
超出正常范围
)
F.
血小板计数低
于
100x109
／
L
，血糖
<2
．
7 mmolL
G
：血压：收缩压
>180mmHg<
/p>
或舒张压
>100mmHg
H.
妊娠